成人ADHD的准确评估
来源： World Psychiatry, https://doi.org/10.1002/wps.21350 作者： David Coghill
导读： 随着成人ADHD引发广泛关注，临床诊断正面临“漏诊”与“误诊”并存的严峻挑战。本文由David Coghill发表于《World Psychiatry》，深入探讨了当前成人ADHD评估中的乱象，批评了依赖简短网络问卷的“快速确诊”服务。作者强调，准确的评估必须以结构化临床访谈为核心，不应过度依赖缺乏特异性的筛查问卷或认知测试（如QbTest）。此外，文章指出执行功能障碍应视为ADHD的“相关特征”而非“核心特征”，并对不同年龄段女性患病率的统计异常提出质疑，呼吁在跨性别与跨年龄段的诊断中保持严谨与客观，踏踏实实做好临床评估。
科特斯等人发表了一篇文章，对成人注意缺陷多动障碍（俗称多动症）在科学和临床方面的知识，做了很全面的梳理。过去几年，这个领域发展非常快，从原来大家不太了解、不太在意的事情，一下子变成了热门话题。更多人开始关注和重视成人多动症患者的困境，这当然是好事，但随之也带来了新的要求和麻烦。最明显的表现就是，一方面媒体上公开争论多动症是不是被“过度诊断”了，另一方面又不断有人说，患有多动症的成年人想得到合适的医疗服务特别困难。这两种声音之间的冲突，让问题变得更复杂。
说到成人多动症，与其说“过度诊断”，不如说说“漏诊”和“误诊”更有意义。几乎可以肯定，在很多国家，目前这两种情况是同时存在的。一方面，仍有许多患有多动症的成年人没有得到诊断和治疗；另一方面，也有一些并不符合多动症标准的人被贴上了这个标签，并接受了治疗，最常见的就是服用兴奋剂类药物。
造成后一种情况最常见的途径，就是评估过程太快、太不严谨。继续漏诊多动症，意味着我们也在错过帮助患者获得有效药物和非药物治疗的机会。但反过来，给不符合标准的人下诊断、开药方，就是在改变多动症本身的定义，脱离了科学证据的支持。我能理解临床医生面临的压力，尤其是在私人诊所，当有人——不管出于什么原因、通过什么途径——已经强烈认定或干脆给自己“确诊”了多动症，跑来要求做个评估时，医生很难拒绝。但我们必须保持客观，踏踏实实地做好评估工作。
事实上，对于从事这一领域的临床医生来说，最重要的事情之一，就是确保评估既准确又全面。然而现实情况好像并非总是如此。最近有不少报道说，市面上冒出来许多服务，号称能“快速约到多动症专家评估”，通常是通过网络远程问诊，而且收费不菲。那些经历过这种评估的人反馈说，整个过程很短，往往就一次约三十分钟的约谈，主要靠填问卷，而不是面对面的临床访谈。既没有问及成长发育史，也不筛查其他身体或精神方面的问题，更不会从患者以外的渠道收集旁证信息。最后结果呢，几乎百分百是“确诊”。(可以参考何如佳（Ruthia He）案：https://www.huranxinli.com/blog/ruthia-he-done-global-adhd-adderall-scandal) 。虽然通常会建议药物治疗，但服务本身并不提供用药指导，而是让患者拿着报告去找社区全科医生，让人家从头开始负责开药、调整剂量和监测效果。
如果这种做法不对，那我们应该怎么做才对？我强烈建议，必须像有科学依据的诊疗指南里推荐的那样，把结构化的临床访谈作为评估的核心。正如科特斯等人强调的，我们在儿童和青少年群体中使用筛查问卷的经验表明，这些问卷的特异性有问题，假阳性率很高。虽然我们还没完成针对成人筛查工具的研究，但结果很可能也差不多。为什么目前的筛查方法这么不靠谱？一个重要原因是它们只盯着症状，却不评估这些症状对生活造成的实际影响。也许将来我们能借助多阶段筛查或者人工智能来提升筛查和评估的准确性，但现在还做不到。
在评估过程中，还有一点我的立场非常坚定：不能依赖认知测试（包括像QbTest这样的持续性操作测验）来帮助诊断。在认知层面，多动症的表现非常多样。虽然这个群体在很多认知功能上跟普通人不一样，但并不存在一种“多动症专属的认知模式”。没有哪一种认知缺陷是每个多动症患者都有的，也没有哪一种认知缺陷是多动症独有的。一个人在一项或几项任务上（包括QbTest）表现不佳，不等于他就有多动症。反过来，如果一个人在执行功能测试或CPT上没表现出问题，也不能就此排除多动症的可能。认知测试可以帮助我们了解一个人的长处和短板，但对诊断本身没有帮助。
这其实也回答了科特斯等人提出的另一个问题：执行功能的障碍，应不应该算作多动症的核心特征？答案要看你怎么定义“执行功能”这个认知领域。在正式评估中，通过神经心理测验测出来的执行功能表现，显然不是决定性因素——多动症患者里表现不佳的还不到一半。另一方面，在“执行功能行为评定量表（BRIEF）”上得分高的情况倒是非常普遍。不过要注意，虽然BRIEF的得分跟多动症症状评分相关性很高，但它跟公认的执行功能测验成绩之间的关联通常微乎其微。我坚定地认为，执行功能困难应该列入多动症的“相关特征”，而不是“核心特征”。
还有一个我们显然需要更多证据支撑的领域，就是女性多动症患者。就像科特斯等人指出的，多动症的男女比例会随着年龄变化：小时候男孩占多数，到了成年期男女比例就差不多持平了。我们不清楚这是怎么发生的，原因是什么。是更多患有多动症的男孩在成年前症状消失了？还是一些在儿童时期症状不太明显的女孩，长大成人后发展成了完全的多动症？还是两种情况都有，或者另有原因？
澳大利亚最近一次针对儿童和青少年心理健康的流行病学调查数据，仔细看很有意思。在6到12岁的孩子里，多动症患病率男孩是10.9%，女孩是5.4%，比例大概是二比一。到了13到18岁的青少年阶段，男孩的患病率变化不大（9.8%），但女孩的患病率却大幅下降，降了差不多一半，变成2.7%，男女比例一下子拉大到了3.6比1。这是一项高质量的人口研究，各年龄段用的评估方法（结构化的科研诊断访谈）是一样的。我觉得，这个研究结果对我们临床评估青春期女孩多动症的准确性和可靠性提出了严重质疑。如果说，男女患病率的差距在青春期反而拉大了，然后到成年期又突然扯平了，这听起来几乎不可能。那么，这种评估上的偏差是只存在于青少年阶段，还是会延续到成年期呢？我不是说应该给男女设立不同的诊断标准（尽管也许有人会这么主张），我的观点是，我们必须确保能够准确地识别出女性身上的症状，并且在性别和不同年龄阶段都采用同样严谨的标准。
当然了，在成人多动症这个领域，还有很多地方我们能做得更好。不过，如果我们至少能把评估流程做对，确保给正确的人做出诊断，这就会是非常关键的第一步了。