评论：成人多动症：诊断和治疗的证据已经足够，但还有很多问题没有答案
免费阅读 作者： 布鲁克·S.G.·莫利纳 首次发表： 2025年9月15日 https://doi.org/10.1002/wps.21344
注：作者部分研究经费来自美国国家药物滥用研究所（项目号DA049721）和美国国家酒精滥用与酒精中毒研究所（项目号AA027494）。
导读：本文是布鲁克·S.G.·莫利纳针对成人注意缺陷/多动障碍（ADHD）发表的专业评论。作者肯定了成人ADHD诊断与治疗的现有证据，同时深入探讨了临床评估与干预中亟待解决的复杂难题。文章指出，当前DSM-5对“冲动”的测量维度过于单一，容易低估成年患者的真实病情；强调了文化背景对诊断接受度的深远影响，并详细剖析了“功能受损”在不同年龄（尤其是老年期）和情境下的界定难点。此外，作者探讨了ADHD与长期躯体疾病风险的关联，并呼吁在把药物作为治疗基石的同时，必须重视长期的非药物干预（如心理治疗、教练辅导和个案管理），以真正帮助患者落实健康的生活方式。
很多读者应该会喜欢科特斯等人写的这篇关于成人注意缺陷/多动障碍（ADHD，俗称多动症）的综述。文章涉及的内容很广，给医护人员提了不少实用建议，比如当症状只在一个场景里出现时，可以先下个临时诊断；还有什么时候该用、怎么用神经心理评估。文中还认真讨论了“功能受损”该怎么判断，是拿普通人的平均水平做比较，还是看一个人自己的潜力有没有发挥出来。另外，文章特意引用了那些真正患有多动症的人的观点，这点很值得注意。接下来，我想就几个我认为还需要深入聊聊的地方，再多说几句。
关于评估，我想重点说说多动症里“冲动”这个指标的测量问题。作者们在文章里正确地提到，长期跟踪研究发现，冲动和多动这类症状会随着时间慢慢减轻。但是，“冲动”这个东西其实非常复杂，牵扯到好几个不同的层面，而《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）里只列了三条跟冲动有关的症状，根本反映不出它的全貌。举个例子，有一个叫UPPS-P的冲动行为量表，把冲动分成了五个不同的类型。研究发现，多动症患者在其中大多数类型上的得分都偏高，尤其是“消极紧迫感”“积极紧迫感”“做事欠考虑”和“缺乏恒心”这几种。所以，在评定量表里只放那三个条目，就算把说法改得让成年人更容易接受，也还是可能会低估成年人多动症患者真实的冲动状况。今后的研究和临床工作，也许应该多花些心思在更全面的测量上，把这个问题搞清楚。
说到患病率，不同个人、不同文化对于接不接受“心理疾病”这个说法、愿不愿意去治疗，看法差别很大，这点咱们得考虑到。在美国，像黑人、拉美裔这些少数族群里，多动症的检出率确实要低一些，这很可能是因为他们更难享受到相应的医疗服务。但我们还得想想，文化背景（也包括信仰和人生哲学上的差异）本身就会影响一个人怎么看待“心理健康”这回事。当我们在全世界范围内推广诊断和治疗的时候，一定要认识到，不同的人、不同的文化，对心理健康的理解方式千差万别。有些人可能完全符合DSM-5或者国际疾病分类第十一版（ICD-11）里多动症的诊断标准，但人家日子过得挺好、挺满足的。如果能弄清楚这些人的心路历程，对我们肯定很有启发。
说到这，还有一个相关的难题。临床医生经常碰到这种情况：一个人跑来评估多动症，但他既没有因为挂科被大学警告，也没在工作中收到绩效不良的通知，那怎么判断他是不是真的“功能受损”了呢？很常见的一种情况是，患者觉得自己本来能做得更好，但实际表现总跟不上，心里特别煎熬。比如，想在工作或生活中承担更多责任，却感觉自己力不从心。这种痛苦，有些医生会觉得这就是多动症的表现，给他下诊断；但换一个医生，可能就不这么认为。给老年人做诊断的时候，也容易碰到类似的纠结。他们可能已经不工作了，所以医生很容易就会觉得，老人家心里的烦闷跟多动症没关系。但我觉得，我们可以拿抑郁症的诊断来对比一下。诊断抑郁症的时候，医生会尊重和评估患者自己感受到的痛苦，并以此为理由建议治疗——不管是用药还是不用药。给多动症下诊断也一样，这时候，向患者的亲友了解情况就特别有价值；而有经验的医生，通过细致的问诊谈话，也能把那些轻微的、只在特定场合才出现的毛病，跟那种长期存在、真正影响生活的困扰区分开来。
关于神经心理测试，作者们说得很清楚：它也许能帮我们了解一个人在认知上哪些方面强、哪些方面弱，或者用来排除一下其他可能引起类似症状的原因，比如脑外伤或者早期痴呆。但想靠它来诊断多动症，那是不可取的 。有意思的是，一套神经心理测验通常不光测智力水平和学业能力，还会测工作记忆、注意力和执行功能。而这些，恰恰是成年多动症患者经常出问题的地方。如果一个人测试结果不好，医生给出的建议，可能跟做认知行为疗法的治疗师通过谈话了解情况后给出的建议差不了多少。比如说，都建议找一个干扰少的环境来工作，这样才能集中注意力。
如果目标不在于诊断，而是在为了准确的自我了解，这些症状和认知功能上的差异如何影响了个人的生活，努力和个人叙事，则需要采用治疗性评估的框架: https://www.yujianzilai.net/research/therapeutic-assessment-introduction）
再说说多动症在整个生命过程中的变化轨迹，这方面我们了解得还不够。有少数研究表明，真正能完全康复、症状稳定消失的多动症患者其实不多。但问题是，那些跟踪研究最长也只做到一个人五十来岁。在著名的“儿童多动症多模式治疗研究”里，从孩子小时候就开始严格跟踪，一直跟到他们平均二十五岁为止。所以，对老年人的研究特别重要，我们得知道，多动症跟人体衰老过程在认知上和身体上是如何互相影响的。另外，在研究多动症的神经生物学和遗传学机制时，一定要把一个人一生中病情的起伏变化考虑进去。如果只靠某一个时间点上的评估结果就下结论，很可能会错过那些病程不同的人之间，在生物层面上的重要差异。
作者们还提到，有大量文献记录了多动症跟各种不良健康后果之间的关系。想把自己的健康管好，得有规划能力，能延迟满足（比如忍住不喝含糖饮料、不吃那些明知道不健康但广告到处都有的垃圾食品），还得有一定的资源（比如能吃上健康的食物）。所以，多动症患者健康状况更差，这其实一点也不奇怪。而且，光靠给他们讲健康知识，效果恐怕不会太好。这里有个关键的研究问题：这些跟多动症有关的健康风险，是多动症这个病本身特有的呢，还是说，不管什么心理问题，只要拖久了，身体都会慢慢变差，而多动症也只是走了这条老路？科特斯等人在文章里也提到后一种可能性，他们指出，多动症经常跟其他精神疾病同时出现，而这些病可能才是连接多动症和身体疾病的桥梁（比如，因为先有了酒精使用障碍，后来才导致了肝病）。
最后，关于成年多动症的治疗，作者们对现有文献做了个很有用的梳理。我希望读者们不要一看到第一句话说“药物治疗是管理成人多动症的基石”，就觉得后面不用看了。当然，药物的效果是已经证明了的，但文章后面也做了很平衡的讨论。大家接着看下去就会发现，除了吃药管用，规划长期治疗方案的时候，还有很多别的东西也得考虑进去。
既然我们现在知道，多动症往往是个一辈子的病，只是每个人的表现、严重程度和影响不一样，那医护人员就应该主动把这点融入到跟患者的沟通里去。药物是有帮助，但它治不好多动症。很多跟症状本身关系不大、但同样让人头疼的问题，吃药往往解决不了，可能还是需要根据个人的需要，阶段性地或者长期地接受心理治疗或其他帮助。这么一想，有关多动症“教练辅导”的研究竟然才刚刚起步，确实有点说不过去。
在荷兰做过一项基于人群的长期研究，跟踪了成年人二十五年，发现在体重控制、运动、抽烟、睡眠和饮酒这五项关键生活习惯上，能全部保持健康的人，连百分之二十都不到。如果对普通人来说，保持健康的生活方式都这么难，那要求多动症患者去落实那些行为改变的建议，难度就更大了。要想让长期治疗取得成功，也许需要在日常门诊里加入个案管理员这样的支持角色，帮助患者保持动力，帮他们对接能用得上的资源 。
我们已经攒够了足够多的研究结果和临床经验，可以确认成人多动症是真实存在的。现在，我们应该把注意力转向那些还没解决的问题，比如摸清整个生命周期里的病情发展轨迹，这样才能为下一步的研究和临床工作指明方向。