导读：本文全面回顾了自恋与自恋型人格障碍（NPD）的概念演变历史，从早期的精神分析理论到现代社会人格心理学模型，并探讨了DSM诊断标准的变迁与局限。文章深入分析了NPD的流行病学特征、共病情况及潜在病因，指出由于NPD患者常伴有脆弱与夸大的双重矛盾表现，给临床诊断、医患关系建立与干预带来了极大挑战。此外，本文还系统概述了移情焦点治疗、心智化治疗、图式治疗和辩证行为疗法等主要心理动力学与认知行为干预方法，为临床医生识别与管理病理性自恋提供了重要的理论指导与实践参考。
作者：Jessica Yakeley
学习目标
- 理解不同的自恋理论模型
- 了解自恋型人格障碍的流行病学、共病情况和病因理论
- 掌握如何管理和治疗有病理性自恋及自恋型人格障碍的患者
希腊神话中那喀索斯（Narcissus）的故事，是“自恋”一词的词源，如今已成为最具代表性的现代神话之一。流传最广的版本出自奥维德的《变形记》：山中仙女Echo爱上了美少年Narcissus，却遭到拒绝。Echo心碎而逝，只留下自己的声音在山谷中回响。复仇女神Nemesis惩罚Narcissus，将他引到一池静水边。Narcissus看到自己在水中的倒影，误以为是另一个人，并深深爱上了它。他越是凝视，就越发痴迷。最终他意识到，这份爱永远无法得到回应。他落得和Echo同样的下场，在绝望中守着自己的倒影直至死去；而Echo一直在他身边，重复着他的临终话语。
自恋已经成为这个时代的一个标志性特征：公众、媒体和文学界都对这一概念充满了兴趣。20世纪70年代，美国记者Tom Wolfe创造了“我世代”这个词，来形容当时盛行的自我颂扬之风。美国历史学家兼社会评论家Christopher Lash则出版了《自恋文化》一书，探讨了自恋式 特权（entitlement） 和颓废现象的兴起。在这些通俗读物之外，学术界对自恋的研究兴趣和实证工作也在不断增长，尤其是在心理学、社会科学和文化研究领域。在精神病学领域，自恋这一概念从早期精神分析理论的探讨，最终被正式纳入精神疾病诊断分类，成为一种人格障碍。
自恋概念的历史回顾
精神分析模型下的自恋
Havelock Ellis 是第一个用那喀索斯神话来定义自恋这一临床现象的理论家，他描述了人们沉浸于自身性幻想或过度关注自己性身体的状态。此后，精神分析学家们进一步将自恋发展为一个更广泛的人格特征概念，它不仅涉及虚荣和自爱，而且不限于性方面，也不只是病态的，而是人类正常发展的一部分。Otto Rank 在1911年发表了第一篇关于自恋的精神分析论文，随后Freud在1914年发表了那篇经典文章《论自恋》。这些文章都强调自恋具有防御功能，可以保护个体免受低自我价值感和低自尊的困扰；同时，也把自恋看作一个从正常到病态的连续谱系，这为后来的人格特质理论家奠定了基础。后来的精神分析学者们进一步丰富了自恋人格类型的概念，比如Wilhelm Reich提出的“阳具-自恋型性格”，Karen Horney划分的“攻击-扩张型”、“完美主义型”和“傲慢-报复型”，以及Donald Winnicott提出的“真实自我”与“虚假自我”。
不过，真正对现代自恋概念的形成以及自恋型人格障碍诊断标准的塑造产生最大影响的，恐怕要数精神分析师Heinz Kohut和Otto Kernberg——尽管他们二人的理论相互矛盾。Kohut的自身心理学（自体心理学）提出了自恋的“缺陷模型”，认为病理性自恋源于童年时期父母未能给予孩子足够的共情。正常情况下，孩子“夸大的自我”和“理想化的父母意象”会逐渐整合，如果整合失败，夸大的全能感就会作为一种防御出现，以抵御自我的破碎。自恋者很容易在受到自恋伤害后感到空虚和抑郁。而Kernberg的客体关系模型则强调自恋心理发展过程中的攻击性和内心冲突，聚焦于患者对他人的攻击和嫉妒。在这个“冲突模型”中，童年早期经历的父母冷漠、疏离或攻击性，促使孩子发展出一种“我很特别”的感觉，以此作为逃避。这种感觉逐渐演变为一种病态的夸大自我结构，用于防御孩子因无法内化“好客体”而产生的愤怒。在病理性自恋者身上，理想化、贬低和分裂等原始防御机制占据主导，他们缺乏悲伤、内疚和哀悼的能力，主要的情绪是羞耻、嫉妒和攻击。
社会与人格心理学模型下的自恋
与精神分析理论并行的，是社会批判理论的发展。社会学家兼哲学家Theodore Adorno在1968年提出，自恋是集体自我对工业化和经济社会结构变迁的一种防御性反应。受其启发，Wolfe和Lasch等人记录了个人崇拜、自我表达、自我欣赏和物质主义的兴起，认为这些是经济繁荣、幸福和成功的关键，而传统的以家庭和社区为核心的美国社会价值观则逐渐被抛弃。近年来，大量实证研究发现，1979年至2006年间美国大学生中自恋水平不断上升，揭示了美国社会的“自恋流行病”。文化研究表明，美国被视为一个更加自恋的社会，崇尚个人主义、职业成功、名声和物质财富；而相比之下，亚洲和中东的东方文化更推崇集体主义和共同育儿的做法，这些地区自我报告的自恋特质水平也低于美国等西方国家。
社会人格心理学领域及其在评估和因素分析方面的研究，对当代自恋理论——比如自恋与羞耻、受害者心态和攻击性之间的联系——产生了越来越大的影响。现在，该领域已经有大量实证文献，将自恋视为一种常态的人格特质，既有适应性的一面，也有适应不良的一面。这些研究大多依赖“自恋人格量表”来测量自恋，尽管该量表因同时评估了适应性成分（如自尊、幸福感和领导力）和适应不良成分（如夸大和 特权（entitlement））而受到批评。
相比于精神分析和心理动力学方法，关于自恋的认知行为文献相对较少。不过，近年来认知行为领域的理论家和临床医生也开始将这一方法应用于自恋型人格障碍的研究，重点关注核心信念或自我图式的社会学习。Theodore Millon的社会学习视角认为，儿童从父母的行为中学习认识自己和他人；而在自恋者身上，“我很特别”和“我有资格”的信念往往源于早期父母过度溺爱。另一些研究则指出，父母的虐待和忽视也是病理性自恋形成的重要因素。Beck描述了源于不良早期养育经历的、与自恋型人格障碍相关的功能失调性核心信念或图式，这些信念会导致个体自我放纵、苛求他人、具有攻击性；但他同时指出，这些个体也常常表现出抑郁症状。Young等认知理论家整合了Beck和Freeman的早期理论以及人际和完形治疗视角，特别关注早期负面经历和情绪在自恋型人格障碍病因和治疗中的作用，从而扩展了原有理论。
自恋、自恋型人格障碍与DSM
由于受到Kernberg、Kohut等精神分析师以及Millon等心理学家影响的临床医生们广泛使用病理性自恋这一概念，1980年DSM-III将自恋型人格障碍正式纳入诊断系统。此后，随着越来越多心理学研究将自恋确定为人格特质，DSM-III-R和DSM-IV基于这些实证发现对自恋型人格障碍的诊断标准进行了进一步细化和修改。然而，这些修改也受到了批评，认为它们丢失了自恋现象学表现中的一些动态变量。Cain等人指出，DSM-IV主要侧重于自恋型人格障碍的夸大特征，未能充分捕捉到许多自恋者身上明显存在的深层脆弱性。
自恋概念本身存在诸多不一致之处，包括对其性质（正常还是病态）、表型（夸大还是脆弱）、表达（外显还是内隐）和结构（分类、维度、原型）的不同描述，这些在DSM-IV中都没有得到充分体现。另一个批评是，尽管临床上普遍观察到有问题的自恋特质在人格困难患者中远比诊断更为常见，但DSM定义的自恋型人格障碍在社区和临床样本中反而属于相对少见的人格障碍。为了解决这些问题，DSM-5原本打算采用一种新的分类-维度混合模型来诊断所有人格病理和人格障碍。该模型基于对核心人格功能水平和病理性人格特质的评估，得到了人格障碍领域许多研究者和临床医生的支持。DSM-5新分类的一个主要目标就是通过引入维度评估来提高精神障碍诊断的有效性，这对自恋型人格障碍尤其重要，因为自恋本身就是一个从正常到病态的连续严重度谱系。然而，由于人格障碍研究界以及美国精神医学学会内部存在分歧，这个新模型最终未被DSM-5正式采纳，而是被放在了手册的第三部分“新兴测量与模型”中，作为未来研究的领域。因此，DSM-5中自恋型人格障碍的诊断标准与DSM-IV完全一样。
自恋型人格障碍的诊断
最近关于精神科医生“诊断”现任美国总统特朗普患有自恋型人格障碍的争议，导致美国精神医学学会警告其成员停止对他进行“精神分析”，因为这种行为违反了该组织的道德准则——未经亲自检查并获得适当授权就提供专业意见。这也说明了诊断人格障碍可能存在的陷阱。由于对自恋型人格障碍的概念界定本就混乱，人们很容易把这一标签贴到某些人身上，尤其是那些公众人物，而没有进行全面病史采集和检查，也未能确认其功能受损情况，或者仅凭单一特质就下诊断。
如上所述，DSM-5的自恋型人格障碍诊断标准侧重于夸大和 特权（entitlement） 的特征，而没有充分体现该障碍更脆弱的表现。现在普遍认为，病理性自恋至少可以分出两种不同的亚型或表型：夸大/外显型自恋和脆弱/内隐型自恋。前一种类型的人可能表现得傲慢、自命不凡、支配欲强、自信、爱出风头或具有攻击性；后一种类型的人则可能显得过于敏感、缺乏安全感、防御性强、焦虑，内心有一种深深的羞耻感和能力不足感。这两种截然不同的表现在精神分析文献中有详细描述，比如Rosenfeld最初提出的“厚脸皮”和“薄脸皮”自恋，Bateman和Britton进一步阐述了这些观点，强调同一个人身上可能同时存在厚脸皮和薄脸皮的自恋面向，前者往往是用来防御后者的。这也带来了一些治疗上的技术挑战，后文会提到。
这些理论都指出了自恋者外在的态度和行为可能与其内心主观体验存在巨大差异：夸大可能掩盖了内心深处的无能感、羞耻感和不足感；反过来，表现得害羞和沉默寡言也可能是在遮掩内心隐秘的重要感。此外，健康的自恋功能与病理性自恋可以并存，并且会随情境和人际关系而变化。不过，无论是夸大型自恋还是脆弱型自恋，都有一个共同点：优先满足自己的需求，而很少考虑他人。病理性自恋的核心特征是自我调节、自尊和自主感方面的脆弱，并伴有自我保护性的反应和情绪失调。那些夸大和自我服务的行为可以被理解为在补偿内心受损的自我感，是自恋人格功能自我调节谱系的一部分。
然而，在实际诊断中，自恋型人格障碍与反社会人格障碍以及精神病态容易混淆。病理性自恋与精神病态的概念重叠是众所周知的。Cleckley在其关于精神病态特征的经典著作中，就包含了自恋的多个方面，例如 特权（entitlement）、自我中心和缺乏共情，这些也体现在法医环境中最常用的精神病态风险评估工具——Hare精神病态检查表修订版中。Kernberg提出，精神病态是一种恶性的自恋，表现为自恋型人格障碍、反社会特征、偏执特质和施虐倾向。不过，无论是恶性自恋还是精神病态，在DSM或ICD精神障碍分类中都没有被列为独立的诊断类别。精神病态的特征被归入了反社会人格障碍这一更广泛的DSM类别中，而反社会人格障碍是与自恋型人格障碍共病最常见的人格障碍。那些同时具有自恋型人格障碍和反社会人格障碍/精神病态特征的患者，可能对他人构成更高风险，需要在法医精神科服务中管理。
自恋型人格障碍的流行病学
大多数关于自恋型人格障碍的流行病学研究使用的是临床样本，缺少测量其在一般人群中患病率的研究。社区中人格障碍患病率的研究一直受到样本量小、局限于特定地理区域（如单个城市）等问题的限制，难以对自恋型人格障碍的社会人口学特征进行统计分析。一项系统综述汇总了在成人非临床样本中报告自恋型人格障碍患病率的研究，共找到7项使用结构化或半结构化访谈评估人格障碍的研究：自恋型人格障碍的总体平均患病率为1.2%，范围在0-6.2%之间。其中最新、最全面的是“酒精及相关条件全国流行病学调查”第二波。这是一项大型、具有全国代表性的流行病学调查，2004-2005年间在美国对34093名平民进行了面对面访谈，评估了酒精和药物使用、精神障碍以及相关风险因素和后果。该调查显示，自恋型人格障碍的总体患病率为6.2%，男性（7.7%）高于女性（4.8%）。在黑人男性和女性、西班牙裔女性、年轻人以及分居、离婚、丧偶或未婚人群中，自恋型人格障碍也明显更为常见。同时，共病物质使用、心境、焦虑和其他人格障碍的比例很高。英国人群的自恋型人格障碍患病率尚不清楚，因为在该国的大型精神障碍患病率研究（如英国精神疾病发病率调查）中没有专门测量过它。
在大多数精神障碍或人格障碍患者的临床样本中，自恋型人格障碍的患病率相对较低。抑郁症和恶劣心境是与自恋型人格障碍最常见的共病精神疾病。自恋型人格障碍的症状，尤其是夸大和自尊膨胀，也可见于双相障碍的躁狂发作期；目前尚不清楚两者共病究竟是反映了共同的易感性，还是仅仅是诊断标准的重叠。自恋型人格障碍在药物滥用障碍中也是相对常见的共病，此外还被发现与焦虑障碍、神经性厌食症和创伤后应激障碍共病。自恋型人格障碍患者的自杀风险更高。与自恋型人格障碍共病最频繁的DSM-5人格障碍是表演型人格障碍和反社会人格障碍，这给鉴别诊断带来了困难。在临床和一般人群样本中，自恋型人格障碍患病率总体上较低，部分原因可能是DSM-5诊断标准所界定的概念过于狭窄，未能涵盖病理性自恋中更脆弱的表现。
病理性自恋与自恋型人格障碍的病因
关于自恋的病因理论有大量丰富的文献，主要来自精神分析和心理动力学视角，但近年来也有社会学习理论和依恋研究的贡献。如前所述，这些理论都是从对自恋患者的临床实践和治疗中发展而来的，直到最近15年左右才开始接受实证检验。这些近期研究大多集中在父母行为上。尽管在自恋和养育方式的测量方法、所研究儿童的年龄、参与者的国籍等方面存在差异，但所有研究都一致支持精神动力学和学习理论的观点，即功能失调的养育方式与成年后病理性自恋的发展显著相关。有趣的是，尽管研究表明父母溺爱与夸大型和脆弱型自恋都有关联，但父母的冷漠和对孩子的情感控制更可能与脆弱型自恋相关联。
依恋研究发现，儿童与主要照护者之间非常早期的关系紊乱可能与自恋的形成有关。一些研究报告了成人依恋访谈中测量到的“ dismissing ”和“ preoccupied ”两种依恋风格，与成年后的病理性自恋和自恋型人格障碍之间存在关联。这两种看似矛盾的依恋模式（即 dismissive 和 anxious/preoccupied ）分别与自恋型人格障碍中的夸大和脆弱两种心理状态相对应。
极少有研究探讨自恋型人格障碍的遗传基础。有一项研究评估了1386对19-35岁挪威双胞胎的B类人格障碍，估计出自恋型人格障碍的遗传率为24%，而反社会人格障碍为38%，边缘型人格障碍为35%，表演型人格障碍为31%。另一项研究中，144名来自36个生物学家庭群体的社区参与者完成了自恋人格量表和一项养育方式测量。结果显示，自恋水平在父亲-女儿之间存在显著的相关性，而其他父母-子女配对的相关性几乎为零。作者谨慎地解释为，这可能是有遗传基础的证据，包括X染色体的参与，而养育方式的作用相对较小。
管理和治疗自恋型人格障碍的挑战
有自恋型人格障碍症状的人可能会因为各种主诉到初级保健机构就诊，但在这个阶段，诊断往往被忽略。他们寻求治疗的原因多种多样，但一个常见的主题是：他们的生活体验，尤其是人际关系体验，达不到他们自己设定的高标准和期望。他们通常很少意识到自己的困难可能源于有问题的性格特质，而是倾向于外化问题，将其投射到他人身上。患者常常有一种受害者心态或 特权（entitlement） 心态，责怪别人对自己不好，或者批评别人身上那些他们自己也有却不愿承认的缺点。他们也可能会在危机时刻来就诊，描述与家人、朋友或雇主的矛盾或抱怨，或是不愿接受的法律制裁；也可能因为共病其他精神疾病（如抑郁症）或有自杀风险而被转介到精神卫生服务。其他常见困难包括社交孤立、性功能障碍、易怒和攻击性，以及越来越依赖药物或酒精来提升情绪。有些人会感到空虚、烦躁和绝望；另一些人则主要被羞耻、屈辱和无价值感所困扰，尤其是在发生关系破裂或失业等事件时。
在英国，自恋型人格障碍患者进入心理治疗服务最常见的途径是“改善心理疗法可及性”项目，但在这里，这一障碍同样可能不会被立即识别出来。即使被诊断了，患者也常常拒绝接受，因为这挑战了他们“我很特别”的感觉，或者可能加重他们的低自我价值感、羞耻感和屈辱感。患者很少因为自恋型人格障碍的诊断本身被转介到二级精神卫生服务，他们更可能是因为共病的焦虑、抑郁等精神疾病而来。
有自恋型人格障碍的人往往很难坚持治疗，因此，在治疗初期，逐步建立治疗联盟、共同商定在明确治疗框架下的目标，就显得格外重要。如果治疗能够启动，就要预见到治疗关系会频繁出现破裂，往往是因为患者感到被批评或受到治疗师不公平对待。患者也可能嫉妒治疗师的权力或专业能力，并拒绝任何治疗建议。另外，自恋者也可能想要讨好治疗师，成为治疗师最喜欢的患者；这些人通常很善于了解治疗师对他们的期望，可能报告病情好转，但实际上并没有任何真正的治疗性改变。
与一些患有反社会型或表演型人格障碍的人一样，因感知到他人的轻视或缺乏尊重而产生的羞耻感和屈辱感，可能是自恋型人格障碍患者的核心冲突，并在治疗关系中引发特别的挑战。治疗帮助本身就可能诱发羞耻感，因为如果患者把软弱和脆弱等同于“当病人”，他们就会感到羞耻。这种脆弱感可能让人难以忍受，并通过投射、夸大和全能感在患者与治疗师的关系中被防御掉，结果反而是治疗师自己感到羞耻和不足。治疗师产生的这种反移情反应，可以被精神分析式地理解为患者通过投射性认同过程，无意识地向治疗师传达了他们在接受和利用帮助方面的问题——治疗师被诱导感受到了患者自己不承认的那些情绪。回到那喀索斯和Echo的神话：它说明了那喀索斯如何通过拒绝建立联系的渴望而破坏了关系，留下一个被拒绝的、脆弱的部分自我，在Echo这个角色身上反映出来。同样，在与自恋患者建立联系的过程中，专业人士可能需要无意识地承受患者自恋心理病理的“回声”，并容忍自己承载着患者自我中被拒绝和脆弱的部分。
这些治疗挑战凸显了临床医生可能被激起的复杂反移情反应，比如挫败感、愤怒或治疗虚无主义；或者相反，感到自己很特别、很有治疗专长。这再次强调了定期临床督导、反思性实践、案例讨论小组或Balint小组的重要性——无论采用哪种治疗方式，都可以在这些设置中安全地探索临床医生的感受，从而深入了解患者的心理病理和人际关系困难，以及这些困难如何影响治疗关系。但也要认识到，治疗师和其他与自恋患者打交道的专业人员可能会因为羞耻感和怨恨感，而特别难以主动寻求或有效利用督导，这就有可能使得不恰当甚至惩罚性的反移情反应（例如拒绝患者接受治疗）在无意中被忽略。
BOX 2 案例： 特权（entitlement） 与夸大
Marco，中年男性，因关系破裂后服药过量被转介到精神卫生服务。一位女性普通成人精神病学高年资住院医师对他进行了评估，建议将他转介到心理治疗服务机构进行辩证行为疗法的评估。他报告说自己以前在自己的国家接受过一位知名精神分析师的多年强化心理治疗。评估结束后，他抱怨说，给他看病的精神科医生太年轻、太没经验，根本理解不了他问题的复杂性，并要求见一位更资深的临床医生。一位年长的男性精神科顾问医生同意重新评估他。这位医生注意到Marco很可能符合自恋型人格障碍的诊断标准，但认为直接和他讨论这个诊断会适得其反。于是，他首先认可了Marco的担忧，然后解释说，虽然那位女医生比他本人和Marco都年轻，但她受过良好的培训，治疗效果和服务中任何其他临床医生一样好。而且，他确认此时DBT可能是一种合适的疗法，因为虽然它有次数限制，但会更聚焦，特别是针对自伤等破坏性行为，并且能帮助Marco更好地管理自己的冲动和情绪，尤其是在人际关系情境下。他提出，DBT可以在Marco之前治疗取得成果的基础上继续推进。Marco随后参加了一个DBT项目，虽然他经常抱怨这种治疗比之前的治疗“肤浅”得多，但他确实取得了一些进步，特别是在控制自伤行为和能够承认自己长期存在的低自我价值感方面。
自恋型人格障碍的治疗
目前没有证据表明任何特定的精神药物治疗对自恋型人格障碍有效，尽管共病的焦虑、抑郁和双相障碍等精神疾病应该得到相应的治疗。自恋型人格障碍患者可能会报告自己对药物的副作用特别敏感，尤其是那些影响性功能或智力能力的副作用；他们也可能反感自己可能需要依赖药物治疗的想法。这些因素都可能降低他们的治疗依从性。
自恋型人格障碍的主要治疗手段是心理治疗。目前已经发展出几种针对病理性自恋或自恋型人格障碍的特定治疗模式和策略，但没有一种经过严格的疗效检验。虽然有一些实证证据支持它们的有效性，但没有任何一种模式被证明优于其他模式。然而，在这些不同的方法中，一些共同的策略和技术被认为是有用的，例如建立积极治疗联盟的必要性。
自恋型人格障碍的心理治疗主要来自两大传统流派：精神分析/心理动力学和认知行为。这两种方法基于不同的理论模型、范式和框架，但它们也共享某些技术和治疗干预。越来越多的人支持对人格障碍（包括自恋型人格障碍）采取更整合的治疗方法，认为不同的方式和技术可以根据疾病的不同表现和发展阶段协同使用、分步进行。
在下面描述的大多数心理治疗模式中，治疗都是一对一进行的；不过，团体治疗可能有助于挑战与羞耻、依赖、自给自足、轻蔑和嫉妒他人相关的困难，尽管高度自恋的个体可能会主导或扰乱团体，并与治疗师竞争团体领导者的角色。
心理动力学方法
心理动力学心理治疗植根于精神分析原理，但其理论框架更广泛，涵盖了人际、关系、主体间和具身经验，既包括外部社会世界，也包括内心世界。
移情焦点治疗
目前最著名的专门为治疗自恋型人格障碍设计的心理动力学心理治疗是移情焦点治疗，由Kernberg及其合作者在美国开发。移情焦点治疗最初是为治疗边缘型人格障碍而开发的，它基于精神分析客体关系理论原理，其技术旨在积极探索患者的攻击性、嫉妒、夸大和防御性。干预时的解释工作要针对揭露负性移情，挑战患者病态的夸大防御，并探索他们对羞耻和屈辱的敏感度；治疗师还把自己的反移情作为理解患者投射其不可接受自我部分的工具。移情焦点治疗是一种手册化的一对一治疗，每周进行两到三次，随机对照试验已证明它能改善边缘型人格障碍患者的症状和反思功能。对于更偏自恋的患者，则使用更具支持性而非解释性的技术。过去十年中，英国对移情焦点治疗的兴趣日益增长，在某些NHS心理治疗服务机构中也能获得。
心智化治疗
在英国，心智化治疗最初也是为治疗边缘型人格障碍而开发的，现在已用于治疗其他精神障碍。这种团体和个体治疗基于依恋理论，整合了心理动力学、认知和关系成分。它侧重于增强心智化能力——即反思自己和他人的心理状态，并将这些状态与行为和行动联系起来的能力。尽管心智化治疗尚未针对自恋型人格障碍进行系统研究，但文献中有一些专门针对该障碍设计的心智化治疗项目的报告，以及将心智化治疗或心智化技术用于有自恋特质患者的报道。移情焦点治疗和心智化治疗在概念化自恋型人格障碍的心理病理时，都借鉴了依恋研究。
认知行为方法
在认知行为框架内发展起来的几种针对人格障碍的特定经验性治疗方法，已被修改用于有自恋困难或自恋型人格障碍的患者。这些方法包括图式治疗、辩证行为疗法和元认知人际治疗。治疗师和研究人员已经将Beck的认知治疗模型改编用于治疗自恋的想法和行为。认知技术（如认知重构、问题解决和改变功能失调的想法）结合行为矫正技术（如冲动控制、保持眼神接触和减少夸大行为）已被证明在自恋患者中可以加强治疗联盟，提高对治疗和治疗目标的依从性。
图式治疗
图式治疗是一种整合性心理治疗，它扩展了传统认知行为治疗的策略，但也系统地融入了客体关系、心理动力学和格式塔治疗模型的元素。该疗法最初由Jeffrey Young及其同事在荷兰开发，现在在英国和其他国家越来越多地用于治疗边缘型人格障碍，并且有一些随机对照试验证据支持其治疗该障碍的有效性。到目前为止，还没有关于图式治疗用于自恋型人格障碍的临床试验，但临床报告表明它可能对该障碍有效。图式治疗侧重于挑战关于自我和他人关系的早期适应不良图式，并促进更健康的“成人模式”功能。治疗师使用“再抚育”的过程，鼓励患者更好地调节自恋相关的情绪反应波动，并发展对他人的共情和情感亲密。
辩证行为疗法
辩证行为疗法是由Marsha Linehan在美国开发的一种手册化治疗，最初也是用于边缘型人格障碍，随机对照试验已证明其疗效。它结合了个体和团体治疗，将认知行为原则与源于佛教哲学的接纳和正念技能相结合。团体技能训练用于促进正念、情绪调节、痛苦耐受和人际效能。它已被用于一些有自恋型人格障碍症状的患者，其中“验证”是一项关键技术，用于减少该障碍常见的羞耻感和自我批评。
元认知人际治疗
针对自恋型人格障碍的元认知人际治疗是一种手册化的分步治疗方法，由意大利的Giancarlo Dimaggio及其同事开发，特别关注完美主义问题。它旨在拆解自恋的心理过程，首先与患者共同理解其在自身生活背景下的问题，然后逐步认识到适应不良的图式和人际功能，最后通过识别夸大、与旧行为保持距离、现实采择和换位思考，以及建立更健康的图式来促进改变。
结论
从历史上看，美国对有问题的自恋人格特质、病理性自恋和自恋型人格障碍的性质及治疗的研究活动，远比英国活跃得多，其他欧洲国家（尤其是意大利）也有一定研究，但英国相对较少。同样，在英国精神科医生中，正式诊断为自恋型人格障碍的频率也较低，而且针对这一障碍的特定治疗模式在英国的可及性普遍低于美国。英国对这一障碍明显缺乏兴趣，部分原因可能是该国使用的官方精神障碍分类系统是ICD-10，而ICD-10并没有将自恋型人格障碍列为一种可识别的人格障碍，而非DSM-5。
不过，无论是否正式做出DSM诊断，精神科医生都应当警惕患者身上是否存在自恋病理问题，因为这可能会显著影响他们在精神卫生服务中的管理和治疗。此外，人格障碍服务正在越来越多地提供一系列基于证据的心理干预，尽管其中大部分并非专门针对自恋型人格障碍患者，但该领域专家们正在开发的治疗技术上的调整和创新，对于任何参与治疗这一困难患者群体的临床医生来说，都应该是有借鉴意义的。
与这些人一起工作，让我们看到了健康自恋与病理性自恋之间的微妙平衡，看到了欲望与依赖的问题，也看到了接受人类自身局限性、脆弱性和需求之困难——这些存在于我们每个人身上。所有临床医生都应努力对那些有风险重演那喀索斯故事的患者抱有悲悯之心——在那个终极的自恋行为中，那喀索斯背弃了生命和爱，走向了Echo和他自己的死亡。
参考文献
Yakeley, J. (2018). Current understanding of narcissism and narcissistic personality disorder. BJPsych Advances, 24(5), 305–315.