人格障碍分类学的演变及其临床实用性

*Roger Mulder 世界精神病学 2021年9月 https://doi.org/10.1002/wps.20915

导读:本文探讨了人格障碍分类学从传统的分类模型向维度模型演变的必然性与临床实用性。随着DSM-IV和ICD-10中的人格障碍分类被证明缺乏足够的实证支持且在临床中难以应用，DSM-5的“人格障碍替代模型”（AMPD）和ICD-11均转向了以严重程度为核心、结合特质领域的维度分类模式。这两种新模型展现出高度的一致性，不仅具有良好的心理测量学特性和临床效度，而且与一般人格理论（如五因素模型）紧密契合。尽管保留部分传统类别（如边缘型）可能带来应用阻力，但新模型在简化评估流程、优化治疗规划以及提升临床照护质量方面展现出巨大潜力，标志着精神诊断范式的重大转变。

学界日益达成共识：DSM-IV和ICD-10中的人格障碍分类已不合时宜。既无充分证据表明存在九到十一个独立的人格障碍类别，且分类体系过于繁杂，多数类别鲜少应用于临床。现有证据指向人格障碍的维度本质，其中严重程度是决定患者功能损害与预后的最强因素¹。

因此，美国精神医学学会在DSM-5中、世界卫生组织在ICD-11中转向人格障碍的维度分类模式，实属情理之中。DSM-5工作组提出的模型包含严重度评估（标准A）和涵盖五大领域的25种特质描述（标准B），并保留了基于DSM-IV类别的六种特定人格障碍类型。该提案虽遭否决，却被收录于DSM-5第三部分，冠以"人格障碍替代模型"之名。尽管未纳入官方分类体系，该模型仍获缩写名称"AMPD"，并涌现大量验证其效用与效度的研究。

ICD-11模型同样引入严重度维度测量（轻度、中度、重度人格障碍）及亚临床状态的"人格困难"概念。确定严重度后，可通过负性情感、疏离、去抑制、反社会、僵化五个特质域中的单个或多个组合，进一步刻画人格功能失调特征。该模型摒弃传统人格类型分类，仅保留边缘型限定符²。

自DSM-5人格量表这一自评工具问世以来，关于AMPD模型的研究进展显著加速。该量表展现出充分的心理测量学特性，包括可复制的因子结构、与现有人格量表的高度契合、以及预期内的临床构念关联³。尽管DSM-5委员会认为AMPD模型缺乏临床实用性，但临床医师的报告显示，该模型在十一个临床判断维度中有十个表现优于DSM-5分类系统⁴。

由于问世时间较短，ICD-11模型受到的临床检验相对较少。不过现有研究普遍报告其具有良好的构念效度和重测信度⁵。五大领域对传统人格障碍症状的拟合度最佳，尽管僵化、疏离、反社会三个领域的界定清晰度可能优于负性情感与去抑制领域⁶。

已有文献证实，AMPD特质（通过DSM-5人格量表测量）可有效描述ICD-11特质域⁷。尽管独立发展而来，AMPD与ICD-11在五个特质域中有四个重合，差异仅在于ICD-11的僵化特质与AMPD的精神病性特质。两种模型均与传统人格障碍类别保持相对连续性，并涵盖其多数信息维度。ICD-11模型在捕捉强迫型人格障碍方面更胜一筹，而DSM-5模型在捕捉分裂型人格障碍方面更具优势⁸。

此外，两种模型均与通过五因素模型测量的一般人群人格维度存在连续性。负性情感关联神经质，疏离关联低外向性，去抑制关联低尽责性，反社会关联低宜人性。ICD-11的僵化特质与高尽责性相关，而AMPD的精神病性特质与五因素模型各维度均无显著关联⁸。

表面看来，相较于DSM-5官方分类，这两种新模式似乎更"贴近"现有人格病理学证据。然而，推动这种范式转换最重要的动因——治疗方法的开发与评估——尚未得到系统研究。需要指出的是，无论新模式表现如何，固守旧有人格障碍分类体系都缺乏合理依据。除边缘型人格障碍外，其他类别均缺乏实证基础，而现有证据仅表明众多疗法效果相当，且未有证据显示任何疗法对该障碍具有特异性疗效，而非仅缓解一般性心理困扰与功能失调⁹。

尽管如此，基于新分类的治疗研究亟待开展。现有若干研究框架提出，在严谨评估严重度与特质域的基础上，可形成连贯整体的诊疗方案，通常与患者共享决策过程，最终达成共识性治疗路径⁹。

两种模型保留传统人格障碍类别的方式可能构成潜在问题。AMPD模型保留了六种特定人格障碍类型。鉴于非人格障碍专科的临床医师通常仅使用三种诊断（边缘型人格障碍、反社会型人格障碍、待分类的人格障碍），可能存在的风险是他们会继续沿用现行诊疗模式。ICD-11模型仅保留边缘型人格障碍限定符，但这一保留同样可能阻碍向循证实践的转型。旧有分类虽缺乏科学依据，但其使用惯性可能阻碍临床医师接纳新分类体系。

总而言之，人格障碍分类体系的变革标志着诊断范式转换的开端。ICD-11与AMPD模型具有高度一致性：两者均如证据所示，将人格障碍严重度置于诊断核心；均采纳与五因素模型等人格理论相符的维度特质域；均获得临床医师的理解与青睐。遗憾的是，两种模型仍执意保留传统分类要素——AMPD模型因此产生的复杂性，或许正是其遭DSM-5委员会否决的部分原因；而ICD-11委员会为避免重蹈覆辙，不得不折中保留边缘型限定符²。

ICD-11人格障碍分类现已正式生效，自2022年1月起将在多国强制推行。AMPD模型或其变体能否及何时获得官方地位尚不明朗。期待临床医师能认识到新分类体系的实用价值，通过应用深化对人格障碍概念的理解，最终提升临床照护质量。

在多数涉及人格测量的研究中，人格对精神障碍（乃至躯体疾病）治疗的重要性不言而喻。然而临床实践中，人格往往沦为事后考量，仅在治疗受阻时才被关注。若能通过简易问卷和访谈相对便捷地记录人格病理特征，并摒弃传统分类模式，笔者相信，其在治疗规划与疗效预测方面的实用价值将不言自明。