导读 ：本文详细记录了一项针对15岁女孩玛丽及其父母的家庭治疗性评估（TA）案例，深入探讨了家庭评估干预会谈（AIS）的实际应用与成效。玛丽长期饱受焦虑及童年慢性疼痛折磨，其强烈的情感需求与父母（尤其是冷漠型依恋状态的母亲）倾向于“解决问题”而非“提供情绪抚慰”的互动模式产生严重冲突。在精心设计的家庭AIS中，评估团队运用TAT卡片和定制情境小故事，通过现场角色扮演与指导，成功帮助母亲从急于提供解决方案转向给予情感共情。该干预不仅让玛丽首次体验到深度的情感验证，也为打破家庭互动僵局、增进彼此理解提供了关键契机。
TA Connections, 2015
作者：
- 德博拉·J·萨林格（Deborah J. Tharinger），哲学博士 | 德克萨斯大学奥斯汀分校
- 朱迪思·万（Judith Wan），哲学博士 | 独立执业，加利福尼亚州帕萨迪纳
背景信息
接受治疗性评估（TA）时，玛丽（Mary）是一名15岁的白人女孩，正在公立高中读高一。她成绩不错，也很有表演天赋，参加音乐剧和戏剧演出。由于学校课业和严格排练的要求，她的日子通常又长又忙，需要父母花很大力气协调才能安排好她的日程。玛丽和亲生父母（分别为五十多岁和六十多岁）以及患有发育障碍的双胞胎兄弟住在一起。玛丽长期受焦虑和同伴关系困难困扰，这些问题在八年级末似乎达到顶峰，并一直延续到高中。此外，她还长期遭受儿童期疼痛的折磨，这种疼痛在她童年和青少年早期的大部分时间里都未被确诊，也不被理解。
父亲汤姆（Tom）是一名律师，是家里的经济支柱；母亲苏珊（Susan）也是律师，但已经不再工作，全职在家。父母之间的感情有些紧张，但共同的智识兴趣让他们保持了友谊和伙伴关系，这对家庭运转有好处。父母双方都患有多种慢性疾病，且有很强的抑郁家族史，两人过去都曾接受过抑郁症治疗。汤姆长时间在一份得不到赏识的工作中劳作，并且被描述为与积极的育儿方式疏远；苏珊则是家庭的核心，她组织、动员并监督每个家庭成员，确保大家达到期望、履行职责。
在接受TA之前，苏珊一直在接受自己的个人治疗。正是她的个人治疗师建议她和家人一起做一次TA，以解决她与女儿之间不断升级的矛盾。当时，德博拉·J·萨林格博士指导的德克萨斯大学奥斯汀分校治疗性评估项目已向当地临床社区宣布，他们免费为青少年及其家庭提供TA，条件是家庭要参与关于TA对青少年过程和结果的研究项目。玛丽和她的家庭被认为是合适的转介对象，他们同意参与并签署了知情同意书。研究采用了青少年TA综合模型，涉及两位评估者——一位主要与青少年合作，另一位与父母合作，不过在许多会谈中两位评估者都参与其中，包括家庭评估干预会谈（AIS）。
据转介的母亲的治疗师说，玛丽对母亲越来越愤怒，起因是学校或家里发生的各种让她不安的事情。与此同时，在愤怒、言语攻击、威胁离家出走和频繁争吵中，玛丽又非常依赖母亲；当母亲没有试图安抚她，或者安抚失败时，她会感到焦虑。玛丽对父母（尤其是母亲）日益增长的愤怒和要求，以及她越发明显的情绪波动，正让整个家庭不堪重负。这些背景信息在后来规划家庭AIS时非常有用。
家庭评估干预会谈中处理的评估问题
家庭AIS聚焦于两个评估问题。第一个问题是在全家人都在场时提出的，虽然大家都同意，但主要是由母亲推动的：“我们怎样才能帮助玛丽在感到焦虑时发展出自我安抚和自我控制的能力，让她更多地依靠自己？我们怎样才能帮助玛丽减少这样的期望和要求——即需要别人把她从焦虑和不堪重负的情境中解救出来？”第二个问题是由青少年在与一位评估者的单独会谈中提出的，按照青少年TA模型，这对她是保密的：“我和妈妈怎样才能在沟通时更好地倾听对方、尊重对方？（她一直说我操纵别人——这让我听起来很坏。）”
评估发现与案例概念化
通过讨论、观察、测试和深入询问，评估者了解到玛丽容易被复杂且要求高的活动压垮并激起情绪反应，而且她没有内化的安全基地来自我安抚。此外，她发现父母双方都没有可靠的情感在场，她自我批评，为许多自己无法控制的事情责备自己。她对所施测的测试（MMPI-A、罗夏测验、早期记忆程序（EMP）、个性化句子完成测验）的反应，以及父母完成的行为评定量表，都提供了关于症状、思维模式和关系方式的汇聚信息，这些信息提示抑郁或心境障碍。她的MMPI-A剖面图表明她感到抑郁，经历食欲不振、精力低下和睡眠困难，同时伴有易怒、内疚、悲观和对未来的不确定感。在她的句子完成条目中，她直接写道感到不被需要、不被爱，而且几乎总是感到压力和不堪重负。她的EMP故事充满了失落、焦虑和威胁，尤其自我批评和羞耻。对关键MMPI-A条目的深入询问帮助评估者进一步理解了未确诊的童年慢性疼痛对她产生“无法满足自身需求”的无助感的影响。评估者了解到，情绪觉察和对自身感受的协调甚至会压垮她、挑战她的认知能力，有时甚至会损害她的思维、专注和决策能力。
每位家庭成员都完成了成人依恋投射测验（AAP），父母也完成了MMPI-2，希望这些发现能深入了解父母的人格和关系风格如何影响他们与玛丽的养育和关系，尤其是针对评估问题会有所帮助。父母MMPI-2的结果表明，苏珊和汤姆都经历了抑郁和健康问题，这证实了评估者对父母感到耗竭、疲惫和不堪重负的体验。
AAP结果显示，玛丽和她的父亲都属于“先占型”依恋状态，而苏珊属于“冷漠型”依恋状态。玛丽和汤姆的先占型依恋状态解释了他们在思考问题时容易陷入“思维循环”、反复纠结的倾向；苏珊的冷漠型状态则解释了她倾向于解决问题、向前推进和完成任务，同时最小化情绪。这些发现与评估者对家庭的体验高度吻合，并极大地为母亲-女儿关系为何如此困难的概念化提供了信息。了解家庭成员依恋类型对规划家庭AIS和处理与家庭相关的评估问题至关重要。
根据这些结果，评估者假设玛丽不知道当自己的无助感、羞耻感和自我批评被唤起时该如何重新调整和自我安抚。相反，她对着家人（尤其是母亲）尖叫和发怒，希望能得到帮助并满足自己的需求。不幸的是，她要求关注和安慰的方式对父母（尤其是母亲）来说很难应对，因为他们自然的相处方式与玛丽的方式不匹配。具体来说，玛丽对认可和确认的需求与母亲最小化情绪和问题的倾向发生了巨大冲突。此外，父亲疏远的育儿方式使他难以回应玛丽的问题。因此，当父母没有提供玛丽所期望的情感支持时，她感到更加被拒绝、焦虑、无望和抑郁。
家庭评估干预会谈
在与父母和玛丽分别进行了简短的跟进（询问他们对之前会谈的反应以及过去一周的情况）之后，我们所有人聚在一起，评估者介绍了家庭AIS的目的。我们表示，我们计划和他们一起尝试一些新活动，这些活动可以促进互动，并有助于回答他们的评估问题。他们似乎同意了。我们介绍了讲故事的任务，并希望他们一起努力创作一个能达成共识的故事。我们使用了儿童TAT指导语，要求他们尽可能边做边说出想法，并告诉我们他们注意到了什么、一起合作是什么感觉。我们用的第一张TAT卡片是一个赤脚小男孩独自坐在小屋前的那张（13B）。汤姆立刻说这来自肯塔基州，让他想起了一些亲戚和贫困。他接着说，男孩在想如何摆脱这种环境。玛丽认为男孩悲伤、孤独，他走到外面是为了独处。妈妈说男孩在思考他的一天以及他要完成的所有事情——他在做计划。这是一个很好的热身，让他们看到大家对同一张卡片的不同看法——无论是智力上还是情感上。他们的反应差异如此之大，以至于评估者和家庭成员都只是与这些差异共处，没有要求他们想出一个共同的故事。我们认为可以根据他们的反应，在下一张卡片上再尝试一次。
我们用的第二张TAT卡片是湖边有一艘空船、周围环绕着树木的那张（12BG）。玛丽把一艘废弃的船描述为在草地上，而她的父母都看到了春天的气息和户外活动的机会，也许可以野餐或乘船游玩。在评估者强调了两个故事之间对比鲜明的情感状态，并鼓励他们想出一个共同的故事之后，玛丽先是有点不真诚地转向描述一个类似的乐观场景。然而，在一位评估者的支持和允许下，她扩展了自己原来的故事，继续把场景描述为一艘被遗弃的船，孤独、悲伤，却又表现得特别宁静。听到这里，她的父亲能够与女儿的抑郁投射产生共鸣，像她描述的那样看待这个场景；而她的母亲则无法容忍和接受玛丽消极的情感投射。最终没有达成一致，尽管最后汤姆和玛丽似乎对玛丽的故事感到满意，而母亲则显得不安和不适
这时，汤姆要求休息。休息期间，苏珊向一位评估者倾诉，她对玛丽在会谈中一直用婴儿般的声音说话、并且如此依偎着父亲（甚至靠在父亲的腿上）感到非常不安。评估者验证了苏珊的沮丧，但也强调了材料的情绪激活性质，以及诊所环境是玛丽展示其情绪不成熟的安全空间。作为对比，评估者指出，如果这是另一种社交场合，比如大家庭的节日晚餐，苏珊完全应该能够介入并纠正女儿的幼稚行为。经过这次简短的沟通后，苏珊在会谈的剩余时间里似乎更加投入了。
当我们所有人重新聚在一起时，我们进行了第二项活动，即使用构建的小故事，因为我们觉得通过两张TAT卡片已经达到了所需的目的，不需要再用更多卡片。我们编写了五个与玛丽在家庭中经历的挑战密切相关的小故事，但由于时间限制，我们选了其中两个：一个关于作业过多，一个关于感到疼痛。
在第一个小故事中，场景描述了一个女孩回到家，因为作业极其多而心烦意乱。玛丽逐字朗读了写有该小故事的卡片，并用非常尖细的声音和夸张的语调说：“我的老师太不公平了！她根本不知道自己在做什么，给我们布置了多得离谱的作业！要完成所有这些作业是不可能的，因为太多了！我不知道该怎么办！”为了让汤姆更多地参与进来，并赋予他在家庭中更多的父亲角色，他被鼓励首先回应（苏珊完全赞成——她说一直都是她在处理玛丽的作业问题，现在轮到汤姆了）。结合会谈第一部分（TAT卡片）的反馈，汤姆指出了玛丽感到不安和被作业压垮的感受，然后主动提出帮助。当被问及父亲的回应时，玛丽报告说这很有帮助、也很支持。这是玛丽和父亲之间的一个好时刻。汤姆表示他认为自己做得很好，尽管苏珊稍微翻了翻白眼，暗示他太轻松了。
然后我们转向第二个关于一个女孩关节疼痛的小故事，我们指定母亲来回应。玛丽再次用非常尖细夸张的声音逐字朗读：“我感觉不舒服——我的身体和关节疼了一整天了。好疼好疼好疼。因为疼，我今天什么都做不了。我有这么多作业要做，但是好疼！呃啊！”尽管母亲试图回应并情感协调，但她似乎真的卡住了，缺乏用词（除了说“我很抱歉”）和传递方式，来对玛丽在这个小故事中的关节疼痛表达共情和关怀。观察到母亲在回应和情感支持玛丽的感受和经历方面的困难，一位评估者温柔地倾向苏珊，在她耳边低语了一些可以说的话。苏珊的声音变得柔和，说话节奏放慢，她运用评估者低语的想法并加入了自己的话，传达了对女儿疼痛的共情、理解和关怀。评估者称赞苏珊提供了支持并承载了玛丽的痛苦感受，玛丽也适当地接受了来自母亲的安慰和支持。以下是母亲回应后的对话，紧接在玛丽读完小故事之后：
母亲： 我很抱歉。很抱歉你全身都疼。 玛丽： 我不喜欢你那样说。我觉得你需要更真诚一点。
评估者要求暂停，建议他们重新开始。
母亲： 我很抱歉。你身体的哪个部位疼？ 玛丽： 到处都疼。 母亲： 嗯，我很抱歉。
此时，一位评估者在母亲耳边低语额外的回应，母亲跟着重复。
评估者，然后母亲： 身体这么多地方疼一定很难受，而且我知道这种情况已经持续很久了。 母亲： 对不起，宝贝。 评估者，然后母亲： 一直要应对这个肯定非常令人沮丧。永远都这样。 母亲： 而且没有人能看到它在疼。没有人看到——我很抱歉。我爱你。很抱歉你感觉不舒服。
评估者要求暂停，建议他们看看刚才发生了什么。
评估者： 你感觉怎么样？妈妈刚才说了什么？ 玛丽： 她在同意我的看法。她表现出更多的同情和理解，认为我可以疼是OK的，有人能理解，然后她花时间让我知道她理解，而不是直接跳到“你需要做这个，你需要做那个来让它好转，然后你才能抱怨”。因为她平时就是这样做的。 母亲： 就是这样。我就是这么做的。我说“对不起——你吃药了吗？”好像就是一口气说出来的。“你做了什么来处理它？” 另一位评估者对玛丽说： 而这次她承认，感到疼痛却没人看到一定很难受。这让你觉得更真诚，你感到更被倾听了。 玛丽： 是的，没错。 评估者： 嗯——我很高兴我们能一起做到这一点。这只是一些练习，不是万灵药。 母亲： 但这努力去做到在场，去倾听，真正地在那里，而不是直接进入解决方案。 另一位评估者对玛丽说： 这不会一夜之间改变。如果你的父母正在尝试不同的做法，你也需要尝试用不同的方式来接受它。 玛丽： 我会的。
所有家庭成员似乎都有很好的体验，并对家庭AIS表示感激。苏珊离开时向评估者报告说，他们需要更多刚刚经历的这种体验，并询问我们是否可以继续一起合作。评估者鼓励他们考虑与母亲的治疗师合作，或者找一位家庭治疗师来继续这项工作。
会谈结束后，两位评估者讨论了他们的体验。他们对会谈进展如此顺利、两项活动一起如此有效感到满意。他们也印象深刻地看到，测试结果和案例概念化对会谈中发生的事情具有如此强的预测性。
结语：家庭评估干预会谈如何影响评估的其余部分
个人和家庭总结/讨论会谈以及六周后的跟进会谈完成了这次TA。很难孤立地看一个会谈如何影响后续会谈，因为其效果是从第一个会谈到最后一个会谈累积起来的。然而，我们很幸运在每个会谈后都有研究访谈，并利用玛丽的访谈来捕捉家庭AIS对评估其余部分的影响。
在TA结束时，当被问及她家里的情况有何不同时，玛丽报告说总体情况更平静，家里的争吵和冲突更少。她报告说她和母亲的关系“好了一点”，因为她们“对彼此更有耐心和理解”，但她与父亲的关系并没有像她希望的那样改变那么多，因为他的工作时间没有变化。此外，当被问及她从TA中了解到了哪些以前不知道的关于她家庭的事情时，玛丽报告说她意识到她的家庭并非一直“甜甜蜜蜜”，但他们正努力“更好地、更理解地分享彼此的情绪”。具体来说，她报告说母亲“回应她时不再那么生硬，更多地倾听她”，总体上他们“更多地倾听对方，而不是大喊大叫”。
在跟进访谈中，玛丽报告说她的家庭已经“克服了障碍”，他们“平静多了，也更合作了”，并且他们“更加尊重彼此”。她继续报告说她和母亲的关系有所改善，但与父亲的关系改善甚微，她将此归因于他持续繁忙的工作日程。当被问及作为评估的结果，她与家人的互动方式有何不同时，她描述了一种互动效应：她对自己行为的改变反过来影响了父母对她的回应，反之亦然。她报告说她对自己的父母更加“理解和充满爱意”，并且她“意识到，当父母不理解她正在经历的事情时，她试图帮助他们更好地理解她”。当被问及家庭AIS如何帮助了她时，玛丽报告说它帮助产生了关于她和母亲如何能更好相处的新想法，这是他们家庭困难的核心。当被问及她了解了父母的什么情况时，玛丽报告说她的父母“真的在非常努力地帮助她，他们真的很在乎”，正因为如此，他们“情感连接”更紧密了。 ......