治疗性评估中评估干预会谈的历史与近期思考

作者： 史蒂夫·E·费恩（Stephen E. Finn），博士 德克萨斯州奥斯汀治疗性评估中心 TA Connections, 2015

导读： 本文回顾了治疗性评估中评估干预会谈（AIS）的发展历程，阐述了其源于对体验优先、自我验证挑战及短程评估效果的思考。作者费恩博士进一步提出近期见解：成功的AIS依赖良好个案概念化、评估者的情绪承载能力及早期信任联盟，并区分了防御不足型与防御过度型来访者，分别采用情绪调节或防御探析策略。文章还提供了AIS操作步骤与个案概念化问题，为临床实践提供了重要指导。

评估干预会谈的发展

正如我在2007年出版的《在人之履》一书中所述，评估干预会谈（AIS）是半结构化治疗性评估（TA）模型中后期加入的步骤。20世纪90年代初，我开始尝试这类会谈，当时正在寻找让心理评估更具治疗性的方法。那时我有三个关切、洞察和目标。

体验优先于解释

我发明治疗性评估的方法，是在与来访者的评估中创造性地尝试，随后通过观看自己的录像来发现有效做法。我越发确信，帮助来访者发展新的思维和存在方式的最佳途径，是在评估过程中通过“自下而上”的难忘体验，而不是靠最后的“自上而下”的解释。基于我对格式塔疗法的熟悉和所受训练，我知道生动的、未经反思的体验能带来多么改变人生的效果。

自我验证的挑战

当我越来越清楚地认识到斯旺（1997）的自我验证理论对心理评估的意义时，我常被评估中的一个困境所困扰：评估结束时，我对来访者的理解往往超过了他们能够听进去和接受的程度。几次难忘的评估让我确信，告诉来访者那些与他们对自身和世界的现有观念极不一致的第三层级信息，几乎从来都没有帮助；而且，如果我试图利用自己的权威和来访者对我日益增长的信任来强行传递这类信息，可能会带来危险。有几位来访者险些出现崩溃体验，幸好我帮他们避免了。但我始终在思考：在总结/讨论会谈之前，我如何才能让第三层级信息更容易被来访者接受呢？有一天，我产生了一个有用的“设想”：找到一种方法，让来访者在通往评估反馈的路上“偶然绊倒”于某些体验，然后我可以帮助他们注意和分析这些体验。这让我想到可以改进费舍尔的程序，专注于特定的体验时刻，而不仅仅是那些在相关测试施测过程中自然发生的时刻。在一次人格评估协会年会的晚宴上，我和康妮·费舍尔进行了一次重要讨论，探讨了寻找来访者“临界点”的可能性，并将这些临界点作为评估反馈前会谈的目标。我将这些“临界点”理解为来访者的改变困境最为明显的情境，并创造了“评估干预会谈”这个术语。

提高短程评估的效果

1993年9月，我在奥斯汀开设了治疗性评估中心，当时接到大量转介，要求进行简短、廉价的成人治疗性评估。其中许多评估包括：一次收集评估问题的初始访谈、来访者完成MMPI-2、与转介治疗师的一次会商、一次包括来访者和治疗师在内的60分钟总结/讨论会谈，以及准备一封两页的反馈信。这种短程格式几乎没有给与来访者的协作留出空间，除了初始会谈和总结/讨论会谈。因此，我开始引入一小时的AIS，其中许多使用了本德完形测验（康妮·费舍尔所钟爱的）、TAT或其他图片故事测验，作为帮助来访者发现我认为从他们的MMPI-2剖面图中已理解到的东西的一种方式。我变得非常擅长使用MMPI-2来识别与来访者改变困境相关的分裂情感状态，然后在体验性会谈中针对这些情绪进行工作。我的短程评估效果显著提高，估计在1993年至2000年间，我进行了超过500次这种基于MMPI-2的短程TA。在此期间，我出版了一本小书（Finn, 1996a），描述了这种方法，但省略了AIS这一步，因为当时还不准备写关于AIS的内容。可想而知，熟能生巧，我对AIS的基本结构越来越清晰，并在1993年的一次会议上进行了报告（Finn, 1993），随后在1997年与黑尔·马丁合著的一章中首次撰写了相关内容（Finn & Martin, 1997）。我在德克萨斯大学的评估课程中向学生教授这一结构，这帮助我进一步完善了它，并且我开始在当时进行的TA工作坊中成功引入AIS的角色扮演。我还开始尝试并教授针对伴侣和儿童/家庭评估的AIS。这促成了一篇关于将共识罗夏作为伴侣AIS使用的章节（Finn, 2007），以及一篇我与我朋友兼同事黛博拉·萨林格合写的关于将家庭会谈作为儿童和青少年AIS的文章（Tharinger, et al., 2008）。

关于AIS的近期思考

我以前曾写过AIS的目标和步骤（Finn, 2007），但为了提供一个通用参考，我再次将其列在图1中。下面，我将重点阐述近年来我认识更加清晰的一些观点。

图1：进行评估干预会谈的基本步骤

提前计划：

如何能在活现中引出问题行为？

选择一个最能解释你为何进行本次会谈的评估问题。

观察并命名问题行为：

询问来访者如何看待/描述它。采用来访者自己的用词。

联系该问题在评估之外的表现。联系来访者的评估问题。

探索导致问题行为的背景：

它始于何时？该行为现在或过去具有什么适应功能？

有哪些代价？

哪些因素是产生该问题所必需且充分的？

什么引发了它？什么强化或维持了它？

在活现中设想问题行为的解决方案：

如何在会谈中改变背景，以阻断适应不良的解决方案或引出更具适应性的策略？

首先询问来访者有什么想法。

在活现中测试所提出的解决方案：

请来访者观察结果，然后补充你的观察。

不断修订解决方案，直到来访者感到在实施更具适应性的行为方面取得了一些成功。

讨论如何在会谈之外实施解决方案：

进行“思维实验”，思考不同的背景会如何影响新行为。设想进一步的改进。

制定计划，在实际生活背景中尝试新的解决方案。

请来访者反馈所发生的情况。

成功的AIS始于良好的个案概念化

我以前曾写道，AIS的第一步是“选择一个焦点”进行干预，并“想象如何在活现中引出问题行为”（Finn, 2007, p. 87）。这没错，但这两步都依赖于良好的个案概念化。这需要通过仔细审阅和整合标准化测试结果、背景信息、与来访者的讨论、观察以及在扩展询问中得出的信息，来回答图2中所列的问题。即使对这些问题的部分或初步回答，也能极大地帮助评估者选择焦点并决定如何推进AIS。J.D.史密斯和我开发了一套工作表（最终将成为TA培训手册的一部分），引导评估者完成这些问题并帮助规划AIS（Smith & Finn, 2011），我们很乐意分享。

图2：个案概念化中需要回答以帮助规划评估干预会谈的问题

要引出来访者最好奇的问题性体验/行为，其必需且充分的条件是什么？

该生活困扰当前如何服务于或保护来访者，或者过去是如何做到的？

在哪些情境中，该问题会好转，甚至消失？

在评估的现阶段，来访者距离理解自己的改变困境还有多远？

评估中的哪些信息最可能让来访者感到威胁或引发焦虑？

如果来访者能够将哪些新的理解/领悟/情绪体验整合到新的叙事中，可能会产生最大的影响？换言之，来访者当前叙事中的“临界点”是什么？

在评估的现阶段，来访者有多大程度的灵活性和韧性来应对情绪上的挑战性情境？

来访者能够在多大程度上利用评估者获得情绪支持并防止崩溃？

评估者需要能够自如地在来访者身上引发情绪痛苦并帮助管理强烈情绪

在思考如何在AIS中引出问题行为或情绪痛苦时，如果评估者自身对希望引发的情绪感到害怕，或者对自己的攻击性过度防御，以至于从不希望“伤害”来访者——即使这样做能极大地帮助来访者过上更好的生活——那么评估者就会受到阻碍。能否自如地处理AIS的这一方面，在一定程度上取决于评估者自身的情绪安全感和韧性（我们中的许多人通过良好的督导和/或个人心理治疗获得）。但我也发现，自己的情绪承受能力会因生活中发生的事情而有所变化。2012年我的伴侣吉姆去世后的几个月里，我很难去陪伴来访者的悲伤或哀痛，因为我自己的情绪管理已经达到极限。这对我来说是一个信号：我需要为自己获得更多的情绪支持，拒绝与某些类型的来访者工作，并对自己抱有同情心，选择情绪唤醒程度较低的AIS活动。

成功的AIS在很大程度上依赖于评估早期建立的信任和联盟

在AIS中，我们要求来访者离开他们现有思维和存在方式的“海岸”，去探索新的“陆地”。我开始相信，来访者愿意承担这种潜在危险旅程的最基本要素之一，是他们对我们作为“领航员”的信任。在此，虽然听起来可能有些玄乎，但我相信来访者能够感知到我们在多大程度上真正关心他们的最佳利益，以及我们在多大程度上可能试图满足某种以自我为中心的需要（比如感觉成功或有效）。他们也能分辨出我们自己对邀请他们穿越的未知情绪水域是否感到恐惧。用依恋理论的语言来说，只有当来访者感到安全时，他们才能调动自己的“探索系统”（对自身和世界感到好奇并学习新的看待方式）。在TA中，我们从最初电话联系和初始会谈开始就非常关注来访者与评估者之间的联盟。这些因素对AIS同样重要，甚至更为重要。

一个常见的共情错误是为AIS选择了过于困难的目标

当然，我们所有实践TA的人都希望自己的评估能够使来访者受益。根据我的经验，这种愿望导致我们中的一些人选择了过于宏大的AIS目标，然后当来访者没有表现出我们预期的那种情绪突破时，我们就会感到失败。我们可能常常没有意识到，自己试图在来访者的自我叙事中制造多大的转变，以及如果发生这种转变会产生多大的解体。我们将某条信息视为第三层级信息，但实际上它可能是第五层级甚至第十层级。这种共情错误有时源于缺乏对来访者社会背景的理解，以及不了解如果来访者变得更有觉察会对其主要关系造成多大破坏。因此，我现在鼓励人们在规划AIS时思考什么是“容易摘到的果实”，尤其是考虑到在前面的会谈中已经呈现了哪些信息。根据我的经验，来访者在准备好面对自己的“临界点”时常常会向我们发出“信号”，而这种准备状态不仅取决于他们感受到的与我们的联盟，还取决于他们在评估之外拥有什么样的支持。我努力记住，巨大的改变可能来自于帮助来访者理解他们自己的改变困境并对自己产生更多的同情，即使他们没有根据所学到的内容做出重大的人生改变。我想起一位68岁的女性，她通过一次AIS意识到自己在婚姻中是多么缺乏支持，尽管她和丈夫已经进行了多年的夫妻治疗。在会谈结束时，她大声说：“好吧，我看到了自己一直试图忽视从丈夫那里得到的有多么少，而这极大地影响了我的健康。我想在我人生的这个阶段我不会离开他，因为那太难了。但现在我可以面对‘缺乏’的现实，并决定以一种不同的方式来应对。”

两种主要类型的评估干预会谈

我发现有一个概念在规划和实施AIS时很有用，我和治疗性评估研究所的亲密同事们对此进行了详细阐述，但尚未发表。我很高兴能在这里首次写到这一点。简而言之，在考虑潜在的评估干预时，我现在区分防御不足型和防御过度型来访者。让我先描述这两类来访者，然后讨论如何在AIS中与他们工作。

区分防御不足型和防御过度型来访者

防御不足型来访者的主要生活困扰源于应对方式不足所导致的情绪泛滥。这些来访者提出的评估问题涉及问题情绪的突破，例如：“为什么我总是对孩子发脾气？”“为什么我一离开家就觉得自己要崩溃了？”“为什么我总是那么焦虑？”“当我开始哭得停不下来时，我能做什么？”这类来访者可能表现出内化或外化的问题行为。关键的区分特征是：他们主要对如何控制自己的情绪淹没感到好奇和关注，这种情绪淹没有时是由于他们放弃了以前成功但代价过高的应对方法（如酒精、药物使用）所致。或者，这些来访者中的一些人从未发展出足够处理痛苦情感状态的方式，并且有严重精神病理学的病史。未解决或迷恋型依恋的来访者在这组中占比较高，同样，在我的MMPI-罗夏交叉分类表（Finn, 1996b）中的A类来访者也较多。坦率地说，这类人群在治疗性评估中心早期并不常见，因此在已发表的描述AIS的案例研究中代表性不足。

相比之下，防御过度型来访者的生活困扰源于“过度活跃”的应对机制，这些机制代价高昂，和/或导致来访者几乎无法接触到情绪。典型的评估问题包括：“为什么我哭不出来？”“为什么我总是走神？我该怎么办？”“我能做些什么来管理我的极端完美主义？”“如果我停止使用大麻会发生什么？”同样，这些来访者可能表现出内化或外化问题；其定义特征是，他们好奇的主要焦点在于自己特有应对方法的代价以及可以做什么替代。根据我的经验，冷漠型依恋状态的个体（George & West, 2012）在这组中占比较高，同样，我MMPI-罗夏分类中的B类来访者也较多（Finn, 1996b）。许多已发表的关于成人来访者AIS的案例研究涉及的都是这一群体。

读者可以想象，有些来访者的生活困扰既与过度活跃的应对机制有关，也与不足的应对机制有关（例如边缘型人格障碍来访者），那么决定如何聚焦AIS就成为一门艺术。（实际上，可以选择针对不同目标进行多次AIS。）此外，两组来访者通常在罗夏上表现出潜在的情绪调节问题（例如，RCS中的CF + C > FC，以及R-PAS中的高(CF + C)/C）。然而，防御不足型来访者在RCS上呈现负的D和AdjD分数，或在R-PAS上呈现低的MCPPD分数，而防御过度型来访者则通常相反。此外，防御过度型来访者通常在其罗夏记录中显示出其他心理应对机制的强有力证据，例如高Lambda/F%、低情感比率/8910%、或高AB + Art + Ay。

评估干预会谈的规划与实施

防御不足型来访者。 在对这类来访者进行AIS之前，评估者需要知道如何帮助来访者调节情绪泛滥，无论是在独处时还是在人际情境中。我发现辩证行为疗法（DBT）中教授给来访者的许多技巧都非常有用，例如分心和自我安抚技能（Linehan, 2014）。此外，为创伤和解离来访者开发的“扎根”技术也极为宝贵，例如罗斯坦（2000）的定向觉察范式。

由于这类来访者的评估问题指向理解并处理情绪泛滥，评估者试图在AIS会谈中引出的问题行为就是情绪淹没。这通常通过让来访者接触会激发强烈情感的刺激或情境来实现，例如高度情绪化的TAT卡片、困难的家庭照片、过去的病历或困难的人际情境。通常，标准化测试或与来访者的既往访谈有助于评估者选择最可能导致情绪淹没的刺激，并帮助评估者评估来访者的脆弱程度。在一定程度上，评估者可以了解来访者是否已经发展出一些成功的情绪泛滥管理方法。一旦来访者开始体验情绪淹没，评估者便通过人际方式帮助调节来访者，并提醒来访者已有的健康策略或教授新的适应性方法来处理困难情绪，直到来访者的情感成功得到调节。

奥弗顿（2012）的一章中包含了一个与防御不足型来访者进行AIS的极好例子。这位来访者是一名35岁的女性，有严重的虐待和忽视史。她发现自己无法在生活中前进，因为她不断被关于过去虐待的闪回和情绪所淹没。可以预见，该来访者在罗夏施测过程中多次出现创伤内容的侵入——她的创伤内容指数为0.74（Kamphuis, Kugeares, & Finn, 2000）——并且她对那些图像感到非常痛苦。这一体验给了奥弗顿一个如何聚焦评估干预的想法。在随后的会谈中，她邀请来访者再次接受罗夏测试，但使用一种定向注意的形式（许多心理治疗流派中教授的另一种应对机制），看看她是否能避免专注于罗夏中的创伤图像。相反，来访者要专注于“卡片上实际有什么”，并将任何创伤图像从脑海中排除。经过练习，来访者成功地做到了这一点，她感到宽慰和欣喜。随后，她能够将新学到的应对策略成功应用于评估室之外的生活中，结果是她的闪回和情绪淹没大大减少了。如果需要，对这类来访者的另一种策略是制作彩色罗夏卡片的黑白影印本，看看这是否能防止来访者情绪泛滥（参见 Peters, Handler, White, & Winkel, 2008），然后帮助来访者在日常生活中“忽略色彩”。

防御过度型来访者。 如果你首先学习与防御不足型来访者工作，并学会如何帮助他们管理情绪淹没，那么你将很好地准备与防御过度型来访者工作。即使后一类来访者关注的是他们当前应对情绪淹没策略的代价，但如果他们尝试放下这种熟悉的策略，他们也可能会在AIS中变得情绪淹没。然而，如果能够控制的话，目标是在情绪淹没发生之前停止AIS，但要激起足够的痛苦，从而激活问题性的应对策略。

我在工作坊中经常展示的一个视频演示了与第二类来访者进行的AIS。杰克是一名46岁的男性，由他的夫妻治疗师转介进行TA，治疗师担心杰克处理痛苦感受的典型方式——公然否认和不切实际的乐观——正在导致他妻子的抑郁。通过他的MMPI-2剖面图证实来访者有使用原始否认的倾向，该剖面图显示L量表和量表3升高。然而，量表2、7和8的亚临床升高也提供了关于杰克改变困境的信息：如果他放弃否认以便能够对妻子表现出更多的共情，他很可能会面临自己潜在的抑郁，而他通过将每个杯子视为“半满”成功地抑制了这种抑郁。

在AIS开始时，我告诉杰克，我想探索一些我认为可能有助于他婚姻的事情。我的目标是引出他的否认，以便我们能够观察、讨论和理解它，但我没有对他这么说。然后我给杰克看了三张TAT卡片：3BM（一个人跪在地板上）、13MF（前景有男人，床上躺着女人）和8BM（前景有男孩，背景有手术）。我认为这些卡片会激起痛苦的情感状态，我让他根据卡片讲故事。正如我所料，杰克的故事最初处理了卡片中的痛苦情境，但随后迅速出现了不切实际的快乐结局。（卡片13MF中床上的女人病得很重，但得到了一种“解毒剂”，使她苏醒过来，缓解了丈夫的焦虑。）在我逐步的引导下，杰克能够承认，故事中的快乐结局反映了他总体的生活观（“大多数问题都是可以解决的”）。他也能看到这种乐观的世界观如何在他和妻子之间造成冲突。但正如他在我们初次会谈中告诉我的，他在成长过程中学到的哲学是“看到光明的一面”，除了与妻子的关系外，这种方法到目前为止对他一直很有效。他还能做什么呢？

然后我问杰克是否愿意尝试一个实验。我建议他尝试讲一个没有快乐结局的故事，并给了他另一张令人沮丧的TAT卡片，3GF（门廊里沮丧的女人）。杰克努力讲一个恰当痛苦的故事，有时触及痛苦的情绪，但一再退缩。我打断了他的一系列应对策略，包括理智化和惯常的否认，并引导杰克讲出他脑海中那个痛苦的故事。当他这样做时，他逐渐意识到身体和情绪上的不适感在增加，并说他感到焦虑和恶心。我立即在杰克情绪泛滥之前制止了他，我们讨论了他的经历和学到的东西。他很快就明白了，他惯于在生活事物上“加上快乐结局”是一种避免极其不舒服感受的方式，而他之所以不能倾听妻子的抑郁而不试图让她振作起来，正是因为他无法忍受这些感受。杰克离开时对自己的改变困境有了初步的理解，这最终引导他和妻子进行了更全面的夫妻评估，一次成功的总结/讨论会谈，以及杰克在评估后接受个体心理治疗以探索高度创伤的童年。多年后，我从杰克那里听说，那次AIS是他理解自己和婚姻的一个转折点。

总结。 我希望这两个例子有助于区分这两种类型的评估干预。简而言之，评估者问自己：来访者的主要焦点或关注是（1）痛苦情感的突破，还是（2）一种针对解离情感状态的问题性防御方式？对于前者，评估者利用AIS让来访者情绪泛滥，然后教授适应性的方法来处理痛苦情感。对于后者，评估者激起足够多的痛苦情感以引出惯常的应对策略，然后探讨该防御的代价和收益，以及可能的其他替代应对方式。

结语：当AIS不如预期进行时

在结束之前，我认为强调一个从已发表的AIS案例中可能不清楚的事情是很重要的：通常，即使有最好的个案概念化和规划，AIS也不会按计划进行！这并不意味着AIS“失败”了，事实上，它可能导致对来访者更深的理解。例如，我想起许多来访者在AIS中对潜在问题情境的反应比我根据他们的测试结果预期的更具适应性。后来才明白，这是因为来访者在较长的TA过程中发生了改变，所以4到6周前的测试结果已不再准确反映来访者当前的功能。

处理AIS期间这些及其他意外事件的关键是回归TA的核心价值观：保持好奇、谦逊和协作。例如，在一个已发表的青少年个体AIS案例中（Tharinger, Gentry, & Finn, 2013），该青少年没有表现出评估者希望引出的预期问题行为，可能是因为情绪唤醒刺激不够强烈。然而，评估者保持冷静，决定与青少年讨论AIS的原始计划，青少年随后证实了个案概念化，并继续提供了其他重要的背景信息。最后，这个“失败”的AIS实现了其所有预期目标：帮助评估者更好地站在来访者的立场上，并为来访者即将进行的总结/讨论会谈做好了准备。

此外，对于我们在某些类型的来访者身上通过AIS能够达到的效果，保持谦逊是好的。在我看来，一次AIS是成功的，如果它：（1）导致了来访者意识的某种转变，即使只是将第二层级信息变为第一层级；（2）澄清并提供了更多关于评估者先前基于测试结果所持假设的信息；或者（3）评估者了解到更多关于来访者吸收第二或第三层级信息的能力，以及来访者在接近这一能力边界时的特征性防御方式。这些信息中的每一条都能极大地提高总结/讨论会谈的治疗效果。

最后，我承认AIS可能是TA中最难学习的步骤。但我认为，如果能放下达到某种结果的压力，并将该会谈视为一次与来访者协作的机会——进行一次其结果总是有价值的实验，即使结果与最初预期不同——那么学习AIS会变得更容易。这使我们能够自由地保持好奇并与来访者同在，在我看来，这是TA模型中最核心的治疗要素。

参考文献（略） ...