导读：本文详细呈现了一例针对自恋型人格障碍（NPD）患者“Lee”的协作/治疗性评估（C/TA）案例。Lee因安眠药依赖入院，治疗团队通过临床访谈、MMPI-2、MCMI-III、TAT及罗夏墨迹测验对其进行了深入评估。文章记录了从访谈建立工作联盟、测试引入、数据分析到运用C/TA模式进行计划性干预和总结反馈的全过程。该案例展示了如何在住院环境中灵活改编C/TA模式，以共情和贴近体验的语言突破患者的心理防御，不仅提升了患者的自我觉察与治疗依从性，也增强了整个治疗团队的同情心与协作效能，为NPD的临床评估与干预提供了宝贵的实证参考。
案例
步骤一：临床访谈
Lee，55岁，白人，异性恋男性，职业是律师。他因对一种镇静安眠药产生依赖而住进了一家精神科住院医院。入院前，他曾因同样的问题住院治疗，但出院后很快复吸，因为他弄了个邮政信箱来接收邮寄的安眠药。在“像行尸走肉一样”生活，昏昏沉沉地开车将自己和他人置于巨大风险之中后，Lee以“挫败”、疲惫和绝望的状态自愿入院。经过一段脱瘾期和旨在促进无药物睡眠的行为干预，Lee在团体治疗和精神科面谈中表现得头脑清醒、精力充沛。我与Lee的前一任精神科医生进行了沟通，他形容Lee是“一个棘手的案例……严重依赖<安眠药>，而且还有很多他不愿谈的问题……可能有点自恋，但这只是我的猜测。”
作为负责评估的心理学家，我事先熟悉了自恋型人格障碍在客观和表现型评估工具上的特征。鉴于Lee之前的住院经历、他个人表达的“想更多了解是什么驱使我成瘾”的愿望，以及人格诊断上的不确定性，我认为C/TA模式会更合适。等Lee精神状况稳定后，我们见了面，讨论了心理评估的目的和预期益处。他同意接受推荐的心理评估，并和我进行了初次访谈。
我记得Lee一上来就用一种强硬又有点恭顺的语气说：“来吧，医生，有什么招尽管使出来。”我回应说，我对他的人生和性格有很多问题，但明确地把Lee放在“自身专家”的角色上，让他来教我了解他的人生，以及我能如何帮助他。这个方法似乎有效地建立了融洽关系，他随口回应道：“我上瘾的这药太害人了，我就像个僵尸，自己戒不掉，所以我想我需要找个心理医生来弄清楚。”我立刻在他和我共享的一沓纸上转述他的问题：“为什么我自己戒不掉这东西？”我问他对自己还有什么其他问题，他似乎对我如此认真地对待他的第一个问题感到很有兴趣。Lee接着提出了其他评估问题：“为什么我无法自己入睡？我到底怎么了，居然会差点在路上撞死人？这跟我小时候的某些经历有关吗？”写下最后一个问题后，我赞扬了他的开放态度和了解自己的渴望，但Lee不以为然地说了句：“这就是我来这儿的目的，我想弄清楚，不想浪费时间和金钱。”在访谈的那个时刻，可以清楚地看到，Lee能够自信地挑战他人并“进入正题”，但这似乎是以牺牲共情连接和支持为代价的。
我与他一起思考了他最后一个关于童年影响的问题，问道：“作为你所经历、所见、所感之事方面的专家，你认为你的童年是如何导致成瘾的？”Lee用不到一分钟的时间草草回顾了他的成长经历，提到非凡的学业成就、一个“完美”得像《妙爸爸》电视剧里的家，以及职业和财务上的成功。我重复并认同了他的困惑，Lee补充说，他之前的治疗师认为他父亲的去世是形成性的重要事件。Lee很快表示不同意，解释说16岁那年，父亲去世后，他（打了个响指）“没事”，还记得那天晚上去了毕业舞会，“我站在外面，仰望天空，我知道我会没事的，我确实没事。”Lee否认父亲去世对于理解他成瘾驱动因素的重要性，这传达出他不愿意或无法考虑这一形成性事件的严重性。同样，我试图对他表达共情，也被他挡了回来：“我说了，医生，我很好，不是那个原因。”
我表示理解，继续问他最近是否有其他变化可以解释他的成瘾行为。Lee继续坦诚地敞开心扉，靠在椅背上，承认最近刚结束一段20年的婚姻，是一次他不情愿的离婚。Lee对承认离婚表现得漠不关心，但很难理解为什么他的孩子们去年“断绝了联系”。当Lee轻声而小心翼翼地谈到他给孩子们打电话但无人接听时，他眼里涌出了泪水。我反馈说他看起来是多么孤独——无论是日常生活还是戒瘾的战斗中——他点头表示同意。访谈结束时，我重申了我对开放协作和透明对话的承诺，并邀请他和我谈谈我们目前获得的见解。Lee结束谈话的方式和开始时一样，对自己的“悲惨处境”做了实事求是的评估，并带着挑战性的顺从问道：“我想知道你打算怎么帮忙。”我指着他的评估问题，明确地分享了他想找到答案的愿望。或许是对他感觉我没多少东西可提供的回应，我补充说：“我研究这些测验多年，知道如何解读它们，并且相信评估能帮助我们回答这些问题。”这是C/TA鼓励的一个有用说法，即让患者担任自身专家的角色，而临床工作者担任测验专家的角色。
虽然不符合标准C/TA实践，但我决定根据对Lee心理状况的第一印象再添加一个问题。在Lee兴趣正浓时，我补充道：“你是如何在灾难面前保持无动无衷的？”我详细阐述了我对他面对死亡、离婚、大剂量镇静剂和家庭疏远时那种不为所动的反应的观察，因为这些压力足以让普通人畏缩，甚至崩溃。为了巩固他在评估过程中的投入和真诚参与，我问：“如果我给你的这些测验能回答你的问题，但你看上去如此坚强，那你还需要那些答案吗？”Lee向我（也向他自己）保证，他会致力于拓宽自我理解并改善自身功能。
步骤二：标准化测验
一小时访谈结束后，我们第一次会面的下半段开始了测验，首先进行的是明尼苏达多相人格问卷-2（MMPI-2；Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen, & Kaemmer, 1989）。按照C/TA模式，特意先进行MMPI-2，是为了向Lee表明我始终关注着我们达成共识的问题，因为这项测量的表面效度似乎与他最关心的评估问题最相关。我介绍测验时，将它与他的问题联系起来：“这份问卷将帮助我们开始回答您关于睡眠和成瘾的‘为什么’问题，以及其他可能潜藏在这些问题背后的症状。”Lee对MMPI-2的长度有些反感，但我没有回避他的反感，而是简短地解释了该量表条目是如何通过实证标准效度建法和数十年的研究发展起来的，以此来说明为何长度如此。Lee似乎对这个测验更投入了，并在智力层面表示欣赏。
第二天，我们在第二次测验环节的上半段完成了米隆临床多轴问卷-III（MCMI-III；Millon, Davis, & Millon, 1997）。我介绍MCMI-III时，额外解释了人格的概念以及他惯常的人际互动方式。做完MCMI-III后，Lee评论说，MCMI-III“可能会说我太自恋了或者类似的。”我好奇地问他为什么期待这样的结果，Lee认为他选择的项目“可能会表明我只是比其他人更善于应对生活。”因为Lee正在讨论与诊断问题密切相关的内容，我放慢了节奏，请他“展开说说”他的说法。Lee承认他的前妻曾说他是个“自恋者”，据称她批评他的“坚强”和“独立”是“可耻”的品质。Lee表达了一种挫败感，因为他“没能挽救我的婚姻”，也对前妻如此鄙视他感到愤怒。听Lee讲述时，我明显感觉到他在哀悼婚姻失败这件事上遇到了困难，并且无法接受前妻对他自我的那种极度负面看法。在发泄了他的沮丧和困惑之后，Lee重重地叹了口气，双手一摊，靠回椅子，头向后仰，闭眼沉默了一会儿。就好像Lee用一种败下阵来的睡眠姿势抹去了他的痛苦和愤怒。我评论道：“Lee，你试图用睡眠来逃避这种痛苦。”他盯着我，表示同意，身体微微颤抖，并承认他“睡不着。这事一直在我脑子里转。”我温柔地结束了第二次测验环节，称赞他在评估过程中展现出了脆弱和信任。
休息15分钟后，Lee完成了主题统觉测验（TAT；Murray, 1943）和罗夏墨迹测验（Rorschach 表现评估系统 [R-PAS]，R-优化施测；Meyer, Viglione, Mihura, Erard, & Erdberg, 2011），结束了第二次测验环节。我介绍TAT和罗夏测验时说，这些测量“能帮助我更深入地了解你这个独特的个体，而不仅仅是看答题卡。”通常，我会为使用这些非常规测量提供更多理由，例如多方法评估的重要性、仅使用自陈量表评估人格可能导致的高假阳性率，以及用个体自身可能未意识到的数据来丰富其“自我故事”的潜力（Hilsenroth, Handler, & Blais, 1996）。但Lee并没有轻视或贬低这些任务的重要性，他似乎能够依靠我们日益增长的联盟和对我的信任，认为这些测量是恰当的。我感谢了他的配合，然后我们完成了这两项测量，并进行了深入探究，以协作的方式探索他的回答（深入探究的具体细节将在下一节的评估结果中讨论）。
评估结果
在MMPI-2上，Lee的威尔士编码为312′8+7-4/056:9# K′+LF- 。3-1编码类型，伴有K分升高，符合一个过分传统、情感受限的个体特征，他有强烈的被接纳需求、自视甚高，并对痛苦生活事件持有僵硬的乐观态度（被称为“盲目乐观”或“泰然漠视”；Friedman, Lewak, Nichols, & Webb, 2001）。压力常常通过疑病抱怨和躯体症状来表达，而抑郁症状可能包括睡眠障碍、体重波动以及自卑和无助感（Graham, 2011）。量表8的亚临床升高反映了思考、记忆和注意力方面的困难，而量表9的低分则表明动力和精力丧失。在社交方面，这种特征模式与亲密关系中的情感疏离和被动角色相符，有此特征的人常报告婚姻问题。在发展史上，具有类似特征的人倾向于报告照料者严格、要求高且道德僵化，并且可能有照顾生病父母的经历（Friedman et al., 2001）。Lee的编码类型与那些传统上与NPD相关的编码类型（98/89, 96/69, 和 87/78）不同，并且在Pd和Pa临床量表上也没有升高（Raskin & Novacek, 1989; Rathvon & Holmstrom, 1996; Wink & Gough, 1990）。然而，Lee在MMPI-2的一个嵌入式自恋测量上显示出亚临床水平的升高，该测量先前被确定为NPD的可靠有效指标（MMPI-人格障碍量表；Morey, Waugh, & Blashfield, 1985）。
在MCMI-III上，Lee的回答显示自恋型（令人钦佩的自我形象、人际剥削、认知扩张）和反社会型（人际上不负责任、行动化防御机制）临床人格模式量表以及药物依赖量表均有升高。总的来说，这个特征模式符合“一种傲慢的……自我价值感，善于伪装尊严和自信，漠视他人福祉……自力更生，不感情用事……以及需要滋养过度膨胀的自我的奇思妙想”（Millon et al., 1997）。
Lee对10张TAT卡片做了回应，这些卡片旨在模拟与他生活经历相符的场景（见表1中的TAT示例回答）。“迄今为止最详细且经过验证的TAT结构化评分系统”（Archer & Smith, 2014, p. 376）是社会认知与客体关系量表（SCORS；Westen, 1995; Westen, Lohr, Silk, Gold, & Kerber, 1990）。SCORS得分显示，他在“表征的情感质量”（均分=2.5，表明存在忽视和攻击性的关系期待）、“对关系的情绪投入”（均分=2.8，表明关系肤浅、自我中心，仅提及他人的需求）、“自尊”（均分=3.3，表明不切实际的自大自我观）以及“人物表征的复杂性”（均分=4.2，表明对人格的看法简单、缺乏精细化）等方面存在缺陷。Lee在“对价值观和道德标准的情绪投入”上得分较高（均分=5.8），他的回答显示出带有悔意或内疚感的道德追求。
Lee的回答中出现的突出主题包括：严格的、情感缺失且专制的权威形象，在孩子心中激发出一种反抗式的顺从；普遍不信任他人的善意；否认痛苦体验；尽管处于贫困环境仍美化成就；频繁使用“等待”、“思考”、“挣扎”、“反抗”或“放弃”等措辞；频繁提及名人和有权势的人物；以及对角色尝试的行动进行贬低。研究自恋表现的文献表明，TAT主题通常涉及独立、权力斗争、特权感、自私、野心、自大、理想化、剥削、对批评过度敏感，以及对关注和赞美的需求（Harder, 1979; Leary, 1957; Shulman, McCarthy, & Ferguson, 1988）。Lee的回答包含了这些主题中的大部分，尤其是独立、权力斗争、野心、自大，以及对关注和赞美的需求。
按照C/TA模式，对他的TAT回答进行深入探究时，我会以这样的问题开始：“你觉得这个测验怎么样？你注意到自己的回答有什么特别之处吗？你喜欢或不喜欢哪些卡片？哪些回答似乎与你的生活相关？”Lee更喜欢卡片14（一间有开着的窗户的黑暗房间），这张卡片激发了他“空旷的孤独感，是从闷热房间中呼吸到的一口新鲜空气”。他能将描述自己偏好独处的回答个人化。Lee承认自己“看到了很多好莱坞”（指他的回答中提到了Clark Gable， John F. Kennedy， Arnold Schwarzenegger以及其他四位名人），并解释说这是“因为这些卡片看起来像电影布景”。我决定不把自恋的意义强加在这些回答上，以维护我们日益增长的联盟。Lee不喜欢卡片12M（一个男人把手放在一个闭眼男孩的上方），因为“这只是时间中的一个瞬间，一张快照，无法知道之前发生了什么或之后会发生什么”。我讨论了这张卡片对个人与男性权威人物（通常是父亲、导师或治疗师）关系的“吸引力”。Lee积极参与，试图为自己的评估数据赋予意义。具体来说，Lee分享了他来找父亲“指点迷津”的回忆，想知道父亲现在会对他说什么，并就这样盯着卡片12M，似乎在回忆往事。总的来说，TAT的施测过程反映了他故事中存在的一种关系动力，其特征是感觉被迫在资源不足的情况下表现。Lee常常评论说：“你就给我这些？”或者“我就靠这个编个故事？”或者“这几乎没什么可用来编故事的凭据。”Finn（2007）将评估描述为“共情放大器”，这捕捉到了我的情感体验，我开始理解那种驱动Lee过度警觉地寻找方向的那种深深的缺失感。
我和Lee用罗夏墨迹测验（R-PAS施测；示例回答见表2，得分概要见图1，编码序列见图2）结束了我们的第二次测验环节。Lee对所有10张墨迹图给出了26个回答，属于有效协议，他的复杂性得分（SS=101）和纯形回答比例均在正常范围（F% SS=97）。他的感知准确、常规且现实，没有思维障碍的证据（WSumCog SS=100, FQ-% SS=98, P SS=103）。Lee需要相当多的追问（Pu SS=131），表明他有雄心勃勃的成就动机，或许是为了给人留下印象并缓解不安全感。虽然他自称注重细节，但Lee没有表现出精确或强迫性细节感知的证据（Dd% SS=75）。Lee的回答表明，他的应对风格是深思熟虑，很少受情绪影响（M/MC SS=123），并且有高于平均水平的能动感（M=113）。Lee很少将颜色融入他的回答（C 原始=0, SS=95; WSumC SS=83），并且频繁地表现出疏离感（FD SS=122, V SS=119）。综合来看，Lee的回答表明他倾向于回避情绪，体验较少的活力和生机，感到空虚和空洞，并且可能倾向于严厉地评价自己和环境。Lee表现出对人际关系有些缺乏兴趣，或者倾向于预期他人会让人失望（COP SS=88, H SS=98, MAH SS=90），这导致了一个解读：他常常依赖运气或命运来决定自己的幸福感（p/[a+p] SS=124）。他的回答与那些认同力量和攻击性的人一致（AGC SS=132），同时也感到自己受损、有缺陷或以某种方式被生活所伤害（MOR SS=117）。内容分析表明，他倾向于感知到幻想化、不切实际的精细加工（[H] SS=127），并关注于掩饰脆弱性的外表（Cg SS=116），经常出现盔甲、肩垫、运动头盔等。
虽然反射（r）和个人知识证实（PER）常被用作罗夏墨迹测验中指示自恋的变量，但实证研究提醒要谨慎，因为它们区分NPD和其他人格障碍（即反社会人格障碍）的特异性较低（Gacono, Meloy, & Berg, 1992; Hilsenroth et al., 1996）。因此，我综合考量了11个与自大和自恋特质相关的罗夏变量（见表3）。反射（r）和个人知识证实（PER）变量得到了R-PAS标准分，而其他变量则只是简单计数，并在描述罗夏墨迹测验中自恋表现的质性描述时使用。Lee频繁地使用反射（r SS=128），且不转卡（Horn, Meyer, & Mihura, 2009），这预示着自恋或愉悦地自我卷入的特质（Meyer et al., 2011）。因此，Lee可能以一种自我中心的方式将自己体验为反映在世界上，从而产生了对镜映支持、赞美和认可的需求，以缓解对不足和缺陷的恐惧（Blais, Hilsenroth, Castlebury, Fowler, & Baity, 2001; Meyer, Erdberg, & Shaffer, 2007; Meyer et al., 2011; Weiner, 2003）。Lee还提供了几次个人知识证实（PER SS=125），通常用私密的知识和权威来验证他的回答，以消除内心对他所产出的内容的疑虑。Lee的回答还包括一些时刻，表现出扩展的个人参照（EPR 原始分=4）、全能感（OMP 原始分=5）、理想化（IDL 原始分=3）、表现癖（EXH 原始分=2）、魔法（MAG 原始分=3）、自恋性贬低（NDV 原始分=4）和自恋性泄气（NDF 原始分=2）。综合来看，Lee的生活史以及客观和表现型人格测量上的测验数据，都支持NPD的诊断。
在进入干预、总结和讨论环节之前，我根据Lee的整体表现、测验数据、当前的评估联盟、心理优势和洞察力水平，组织并排列了三个层级的反馈（符合TA模式）。我们共同确定：一级发现包括明显的症状表现，二级发现讨论NPD，三级发现则将Lee的人格与涉及“丧失”的背景下整合起来，以理解是什么驱使他成瘾。总的来说，这种结果的组织方式符合C/TA所推荐的“由表及里”的流程。
步骤三：干预环节
C/TA的干预阶段鼓励通过创造一种“体验，让来访者可能在学习某些东西的过程中获得成长”（Brownell, 2009, p. 404; Finn, 2007; Finn & Martin, 1997），从而实现自我图式的转变和新的理解。临床工作者需要创造性地设计一个针对患者量身定制的“相遇”，将识别出的问题“带入房间”。治疗技术或修改后的评估工具可以允许患者以一种新的、积极的结果来应对那些他们过去感到无能为力的症状或模式。
考虑到Lee的评估问题和测验数据，我的目标是向他展示他那种独立、自大的过度自信倾向，以及情感的受限。为了引出他的自恋，我决定在第三次会面开始时，挑战他自己解读测验数据，同时欺骗性地表示不提供任何解读帮助。我说：“Lee，我希望我们这几天的会面已经让你学到足够多的东西来回答你自己的评估问题了，因为我没什么可补充的了。请告诉我你为什么睡不着，为什么要自我用药，为什么要置自己和他人于危险之中。”我希望这个策略能避开潜在的权利斗争和对测验结果的排斥，同时鼓励他将那种不可战胜的虚张声势表现出来。尽管有些争议，但在一个类似的案例中，一个愤怒发作的自恋者曾使用过这种轻微的欺骗（Fischer & Finn, 2014）。我相信Lee的心理韧性、抗压能力以及住院病房内的额外支持，使得这种非常规的方法成为可能。
果然不出所料，Lee毫不犹豫地接受了挑战。他用大而化之的方式和令人印象深刻的辞藻，急切地呈现了一个肤浅的叙事，说自己“比别人更强……没那么需要睡眠……但傻乎乎地信了另一个医生结果上瘾了”。我再往前推了一步，让Lee把他自己的解读与他选择的项目、他讲的故事或在墨迹中看到的意象联系起来。他感到很困难，没能建立起任何联系，并且变得越来越安静。我问Lee描述一下他在房间里的感受，他回答说：“还好。”
当问题模式呈现于当下时，C/TA鼓励立即进行探索，让患者用他自己的话描述刚才发生了什么，然后评估者可以接纳这种描述。我道了歉，然后承认我撒了谎，我其实确实有一些解读要提供。不过，在讨论那些结果之前，我请Lee停下来，反思一下，然后描述过去几分钟里究竟发生了什么。想了一会儿后，Lee描述说“独自面对……不确定……这没什么大不了的”。我同意他看起来确实淡定且自信，但我表示很惊讶听到他感到孤独和不确定。Lee补充说，他也对我“把他晾在一边”感到生气，我肯定了他的这种体验，因为他不是心理学家，不应该指望他来解读测验数据。我自忖道，我怎么会错过他感到孤独、不确定和生气这些体验呢？Lee描述说他“习惯了，所以没什么大不了的”。我问他，“习惯了”是不是类似于“麻木了”。他表示同意，我自忖道，麻木他的感受如何影响了刚刚发生的一切。Lee解释说：“不真实会让你一直蒙在鼓里。”他停顿了一下，我感觉我们“像是在观察甲板上”一起回头看（Finn, 2007），我们达成共识，并联系到了这样一个模式：他的“自信闪耀，但挣扎留在暗处”。在传统的TA模式中，干预环节和总结讨论环节是分开的，但为了适应住院病房的时间限制，Lee和我短暂休息后，重新聚在一起继续总结和讨论。
步骤三（续）：总结与讨论
C/TA模式刻意避免使用“反馈环节”这个词，因为它暗示了信息从评估者到患者的单向流动，而这种反馈风格被认为不如更具协作性和参与性的反馈风格令人满意和有影响力（Finn, 2003; Goodyear, 1990; Hanson, Claiborn, & Kerr, 1977; Rogers, 1954）。相反，C/TA鼓励通过讨论患者展开的主观体验，使用贴近其体验的语言，并融入患者与评估者之间的互动质量，来总结评估结果。忠实于这种模式需要时间，而住院环境并非总能提供这样的时间。因此，接下来与Lee进行的讨论总结，可能在“贴近体验”的探索上有所牺牲，而是使用了比C/TA所推荐的更多评估者主导的解释和教育。
为了开始讨论一级发现，我将促进协作对话的问题融入到关于“主要症状”的谈话中，例如，Lee是否觉得我或测验过程错误地描绘了他，他觉得哪些结果清晰有用，他如何理解这些测验数据，以及结果是否与他当前的情况有所不同。Lee否认自己有抑郁和焦虑，我同意他的看法，因为相关的MMPI-2和MCMI-III量表都没有升高。Lee承认对安眠药上瘾，我也同意，并提到了MCMI-III上升高的药物依赖量表。当谈话停滞时，我补充说，他的MMPI-2回答表明，与其说他被悲伤和担忧困扰，不如说他倾向于乐观、坚韧和深思熟虑，而且更多是“躯体”而非“情绪”症状（例如，动力和精力丧失、头痛、肠胃不适、全身酸痛、注意力和思考困难）。Lee完全同意这些描述，并且看起来很喜欢查看MMPI-2的临床量表。我记得Lee说过“到目前为止听起来还挺对的”，并赞许地点头想看看评估还发现了什么。
C/TA避免使用心理学术语或DSM-5症状计数，因为贴病理化的临床标签可能无助于，甚至可能阻碍使用清晰、具体且贴近体验的语言进行的解释。然而，我知道Lee出院后查看自己的病历时会看到NPD的诊断，而没有任何支持和进一步的解释。因此，总结和讨论的一项主要任务是以一种有用的方式来解释NPD，鼓励Lee和我一起探索他的这一面，而不是麻木地对待这种被批评的体验并拒绝这种解释。
我利用一个有用的资源（Oldham & Morris, 1995），它以更易懂、更有用、更人本的术语描述了人格风格。我首先解释说，每个人的人格都是为了成功适应压力而发展起来的。我解释道，测验数据表明，一种“自信的人格帮助他应对‘独自面对’和‘不确定’的情况”。这引起了Lee的共鸣，他评论说“这很公平”。然后我们一致认同其他一些以“自我”开头的词语概括了他的几个特质，包括：自我造就、自我驱动、自力更生、自我主张、自尊和自主启动者（Oldham & Morris, 1995, p. 86）。Lee详细阐述了这些特质，解释了他的主动性和自信如何带来了职业上的成功、财富，以及“能够摆脱一些糟糕的境遇”。我完全同意，补充说“摆脱”可能需要麻木伴随“糟糕境遇”而来的任何痛苦情绪。
我问Lee：“但是当事情变得格外糟糕时呢？那时会发生什么？”我们讨论了在极端压力下，这些以“自我”开头的词语会如何变得极端和不健康，变成自夸、自我沉迷、自私和自毁（Oldham & Morris, 1995, p. 87）。我清楚地记得Lee大声重复了这些词语，笑着说：“是啊，你听起来像我前妻。”我请Lee心智化，或者说思考一下他前妻说那些话时的想法。Lee很有洞察力地将一些事件联系起来，比如他会脱离家庭，独自去工作或度假，导致他妻子攻击他的性格“自恋”和“冷漠”。我问Lee，他是否想象我也这么看他，尤其是在我们刚刚结束干预环节之后。也许是出于我们日益增长的联盟，以及他从住院治疗和评估中获得越来越多的个人洞见，Lee表达了新的理解，他说：“我就是那样做的，当我那样表现时，我知道别人会那么看我，但我想那只是表面功夫。”我请Lee帮助我理解，被别人“那样看”是什么感觉，尽他所能，不要“麻木”，也不要“对我不真实”。Lee描述了愤怒、困惑，以及“只想离开，开车走掉”。
我点头表示同意，然后给他看了罗夏墨迹测验的卡片I，重复了他的回答：一个披斗篷的巫师，一架隐形战斗机，一个魔鬼面具。这些神奇、难以穿透且强大的意象，与他脱离现实、超越困难的能力联系起来。同样在卡片I上，还有看着镜中自己的舞者，说明他在自我怀疑期之后紧接着就会出现自得的自我形象（那个“分不清自己是好人还是坏人”的巫师）。我补充说，这个巫师所谓的“魔药”是自毁性的，可能会对他造成严重伤害。Lee似乎对他自己的罗夏回答和他当前的自我描述之间的一致性感到惊讶，他承认：“我很困惑我竟然没有开着车吸这东西撞死自己。”我表达了我的担忧，并断言他并非不可战胜，也不凌驾于法律之上，但他甘冒严重后果的事实表明了他正经历“格外糟糕的境遇”和极度自信的应对方式。我分享了MCMI-III量表升高的情况，并解释说这与NPD和行动化倾向一致。我简要地讲了希腊神话，其中那喀索斯是个年轻人，他爱上了自己在水中的倒影，不爱任何人，但无法拥抱这个水中的影像，渴望真正的联系。也许这个神话故事提供了足够的距离感，甚至满足了自恋，让Lee认同了那种疏离、孤独和空虚感。到目前为止，Lee仍然投入且开放地进行讨论，没有表现出防御或排斥发现。
我指着他的原始评估问题：“为什么我无法自己入睡？我到底怎么了，居然会差点在路上撞死人？这跟我小时候的某些经历有关吗？”请Lee把他目前为止的理解整合起来。Lee确实很挣扎，但他有效地描述了他的模式：麻木自己对帮助的需求，同时向大家展示他“没事”，事情太困难就离开，但又努力想感觉有连接、有安全感。在一次坦诚的需要时刻，Lee问我对这个模式是否与他父亲的去世有关的看法。我解释说，我相信身份认同是连续的，意味着我们的人生经历，即使在情感和精神上似乎很遥远，也储存在我们体内。我继续说：“你失去父亲的巨大痛苦现在不痛了，那是39年前的事了，但当你告诉我他去世后你去参加毕业舞会的时候，你说你站在舞厅外向天空望去，然后（打个响指）你知道你会没事的。”他表示同意。“嗯，我认为这概括了你这么多年来的应对方式，离开别人，独自一人，仰望星辰。在很多方面，你已经成为了你自己的星辰，你之前也注意到你在这类图片中看到了这么多星辰（指那些出现名人的TAT故事）。尽管对你来说这是自然而然的事情，但我认为，置身事外、与他人断开联系的状态是不健康的，这也许能回答你关于成瘾的一些问题。”
Lee表现出几项同意的迹象，继续表达理解，说他“自我用药以助眠”，并很有洞见地补充说，他是在离婚压力最大的时期上瘾的。Lee第一次哭了，分享道：“我以前总是在床上和我妻子聊天，睡得很好……当她离开后，我整夜整夜睡不着，一夜又一夜。”他的痛苦、孤独和烦躁清晰可见。我们将这些见解应用于回答他关于睡眠的问题，并承认他妻子在他生命的大部分时间里提供了平静的支持。我对Lee表示共情，同时划掉了我的评估问题（“你是如何在灾难面前保持无动于衷的？”），并指出，事实上，灾难对他打击很大，他却冒着危及自己和他人生命的巨大风险，拼命试图隐藏他的痛苦。他的最后一个评估问题对我们俩来说都变得清晰起来：“我到底怎么了，居然会差点在路上撞死人？”我们一致认为，他的“问题”在于否认自己作为人的脆弱性，而选择用镇静剂麻木自己，因为这导致了疏离和冷漠的风险行为。
Finn（2003）的“茶杯与茶托”比喻被用来温和地挑战Lee“独自面对”的倾向，同时说明他需要安全、有支持性的依恋关系，这些关系关心的是他的整个人，而不仅仅是他的无敌、力量或成功。我鼓励Lee“把你需要的支持外包给你信任的人”，以减少疏离、不确定和进一步成瘾的可能性。Lee听到这个比喻时的微笑让我们俩都感到轻松和愉悦，我们围绕着我们如何互相帮助回答了评估问题而建立了连接。我问他是否觉得“信任这个专业人士很傻”，就像上次拿到安眠药处方时那样，Lee表达了感激之情，并说“感觉很好，因为这对我来说感觉是正确的”。我进一步推了一下，说：“当你父亲去世时，这种不确定和独自面对的感觉变得如此根深蒂固，如此熟悉，以至于成了你的第二天性，但这对你和你的孩子来说是不健康的。”我请Lee在病房里练习寻求帮助，并鼓励他在自己准备好的时候和孩子们重新联系，不是因为孩子们需要什么，而是因为他需要。回顾评估过程中的这一刻，我的做法偏离了C/TA的总结和讨论模式，因为我给出了更多的指导和建议。也许这是因为当时时间紧迫，造成了要赶紧结束的压力。然而，保持对C/TA模式的忠诚，本可以更有效地巩固这个结尾。
按照C/TA模式，评估报告是以一封个性化信件的形式写成的，结构围绕患者的评估问题展开，这与传统的心理评估报告不同，后者是为其他专业人员撰写的，使用诊断和心理学词汇。C/TA鼓励将此信寄给患者，并在几周后安排一次跟进环节。为了适应住院环境和进行跟进的实际限制，我在第二天与Lee会面，一起阅读了这封信，并立即进行了跟进，以回答任何额外的问题。虽然即时的信件回顾而没有后续跟进的效果尚未被研究，但这种住院环境的改编可能通过缩短处理评估结果的时间，以及无法在患者重新进入日常生活后检查进展情况以处理相关障碍或复发，从而降低了C/TA的效果。我没有在本文中包含评估信的副本以保护隐私，但这封信以一种类似于TA案例研究中各种例子的结构总结了我们的反馈（Finn et al., 2012; Fischer & Finn, 2014）。
在简短的回顾环节中，我和Lee巩固了整个测验环节中出现的洞见时刻，并重点关注了后续步骤。他问了几个关于继续个体治疗的问题，这在我看来是一个信号，表明他从旧的故事（例如，“我不需要别人”）转向了一个更灵活、对人际关系更感兴趣的故事（例如，“让我们看看别人能提供什么”）。评估者最大的愿望之一是，患者能够利用收集到的信息“创造新的身份认同”（Finn, 2003, p. 126），而不是为了维护自豪感、所有权和投入而固守过去的方式（Finn, 2003; Swann, 1997）。我认为Lee表现出对学习更多关于心理动力学、认知行为和心理化为基础的个体心理治疗的热情，这是他向改变和人际干预敞开大门的一个指标。为了利用这段开放期，我还提供了关于他人格风格的进一步阅读材料（Oldham & Morris, 1995 第5章），并与他的所在地的心理学家合作，为他寻找合适的后续治疗人选。
总的来说，Lee对C/TA过程表达了极大的益处，他说：“我觉得这对我来说很有意义”、“谢谢你和我的合作，真的很有帮助”以及“我本不该那么担心看心理医生的”。相关地，Lee在整个住院期间完成的各种自我报告结果测量显示，他在幸福感、功能和工作联盟方面都有普遍改善。然而，C/TA只是多种精神科、个体、团体和康复环境干预措施的一部分，因此很难将Lee所表达的好处完全归因于评估过程。
结论
在住院环境中进行这种改良的C/TA方法，与我之前的住院评估经历形成鲜明对比。从初次访谈开始，我就觉得更有效地关注了Lee的“此时此地”的问题。回答Lee的问题，而不是为转诊医生提供回答，让我感觉更投入、更有兴趣，并且更有动力和精力去仔细检查测验数据。住院环境为这种程度的投入提供了时间和空间，因为治疗团队的其他成员已经记录了医学和社会史。相关地，用易于理解的术语向Lee解释测验结果，促使我练习了共情性的表达方式，并增进了我自己对相关心理现象的专业理解。我没有以电子方式向另一位提供者提交一份技术性的、专注于症状的报告，而是发现自己在与其他参与Lee治疗的提供者描述他时，会使用这种以人为中心的理解。这些对话本身似乎就提高了整个治疗团队对Lee的同情和投入，我们所有人都发现自己在会诊时模仿了协作过程。例如，在Lee评估后的几天里，我听到大家对他的描述发生了变化，从“自恋者”、“拒绝帮助者”变成了“一个孤独的男人……需要帮助但很难开口求助”。此外，任何精神科住院病房的治疗团队都能提供门诊C/TA无法获得的丰富资源。例如，工作人员对日常自我护理和人际行为的观察，帮助用具体和当前的情境补充了评估数据。对Lee而言，在住院病房工作使我们能够追踪他的睡眠、评估他与其他患者互动的质量、观察他始终不愿让家人参与治疗的情况，以及观察并鼓励他寻求治疗团队支持的时机。
虽然这个案例因其诊断清晰和成功结果而被特意选择，它可能不是住院C/TA改编的典型范例，但我也不认为协作评估有唯一的“正确方法”。正如Fischer和Finn（2014）所写，“开始[协作评估]的最佳方式是扩展你已经发现的探索方式，以便发现‘测验模式到底与来访者的生活有什么关联’”（p. 426）。多方法评估的探究过程，因Lee的人生故事而色彩斑斓，并由他追求自我理解的内在动机驱动，这对我个人来说是收获颇丰的，在专业上也令人振奋。我希望这个住院C/TA的可行示范能鼓励进一步研究其益处的程度，并支持其他临床工作者对自恋进行治疗性评估。
参考文献
Hinrichs, J. (2016). Inpatient therapeutic assessment with narcissistic personality disorder. Journal of Personality Assessment, 98(2), 111–123.