导读 ：本文探讨了NEO PI-R人格量表在临床评估与治疗规划中的关键作用，特别是如何精准指导三位被诊断为边缘型人格障碍（BDL）女性的干预方案。虽然BDL患者群体普遍表现出高神经质等共性，但其人格特质存在极大的异质性。文章通过Ruth、Marta和Dayna三个真实案例，详细剖析了患者在开放性、尽责性及宜人性等大五人格维度的具体得分，如何有效预测她们对心理动力学治疗或辩证行为疗法（DBT）的反应。研究表明，将临床访谈与NEO PI-R结合，能精准识别患者的人格优势与盲区，从而制定出更具个体化的差异化治疗策略。
在临床初始评估阶段，选择哪些工具来辅助制定差异化的治疗计划，是一个很实际的问题。临床访谈是了解主诉、诊断、明确的功能障碍表现，以及环境压力源和支持系统最直接的途径。而NEO PI-R人格量表花费的临床时间不多，却能提供与治疗选择相关的人格变量信息，同时还能补充与诊断和问题领域有关的资料。不过，单靠NEO PI-R，临床医生无法全面把握干预的焦点在哪里。急性痛苦——包括急性症状困扰（轴I障碍）和环境压力源（比如婚姻纠纷、失业等）——并不是NEO PI-R测量的内容。NEO PI-R的作用，是为当前的痛苦图像提供一个背景，一个框架。它描绘的是个体更持久、更稳定的倾向和秉性，这些信息能告诉临床医生干预的焦点可能会落在哪里。
把NEO PI-R和标准的临床评估访谈结合使用，可以在治疗选择的过程中为决策提供很大的帮助。NEO PI-R所提供的患者维度信息，对治疗规划至关重要。我们同时建议，就像本章中Christine的案例那样，可以用一小套筛查测试来进一步协助完成治疗分配这项工作。一套同时采集当前功能（SAS-SR）、症状困扰（SCL-90，BDI）和人格特质（NEO PI-R）数据的筛查工具包，能为治疗规划提供一个三管齐下的思路。功能良好、症状困扰中度到低度、存在人际困难，往往预示着短期个体治疗的效果会比较理想。而功能差、症状困扰程度高、存在关系困难，则提示需要更聚焦于症状、支持性更强、周期更长的干预。
我们用了三个临床案例，以及它们的NEO PI或NEO PI-R背景数据。这三位患者的主要诊断都是边缘型人格障碍（BDL）。第一位患者由一位主要取向为心理动力学的临床医生治疗（Kernberg, 1984; Waldinger, 1987），后两位则由使用辩证行为疗法（DBT; Linehan, 1993）的临床医生治疗。和其他轴II障碍一样，BDL描述的是一组往往非常异质的患者，他们的差异不仅体现在突出的特定诊断标准上，也体现在DSM-IV标准集没有纳入的其他重要特质上。把一位患者仅仅诊断为BDL，既不够具体，也不够个体化，既不足以充分描述他的人格优势，也无法说清他的人格缺陷和不足。尽管这三位患者都符合DSM-III修订版和DSM-IV的BDL标准，但他们在许多有临床意义的方面都各不相同。我们认为，利用NEO PI-R来进行治疗规划，可以最有效地评估这种广泛BDL诊断类别下人群的异质性。
我们收集了在康奈尔大学医学中心接诊的、经过仔细诊断且伴有其他共病轴II状况的女性BDL患者的NEO PI数据（Clarkin, Hull, Cantor, & Sanderson, 1993）。这些个体表现出冲动性的行动化，通常涉及食物、性、药物以及更直接的自杀行为。共64名女性BDL患者。正如预期，BDL患者作为一个群体，在神经质维度上得分极高。神经质的所有层面——焦虑、抑郁、易感性、自我意识和冲动性，尤其是冲动性——在BDL群体中都很高。BDL患者的特点还包括极低的尽责性（缺乏目标方向、松懈疏忽的倾向）和低宜人性（愤世嫉俗、多疑、不合作、报复心强、易怒、操纵性强）。治疗的主要焦点，将会是高神经质水平，以及不合作、操纵性的人际行为。然而，需要特别强调的是，在边缘型诊断类别内部，那些对治疗反应性有重要影响的人格特质，存在非常大的异质性。
Ruth
Ruth是一位26岁的单身女性，符合轴II的BDL标准。她曾因为自杀行为、酗酒、饮食失控和情绪不稳多次住院，也有过几次轴I重性抑郁症的诊断。她受过社会工作者培训，并在住院期间工作过一段时间。但在很多方面，她并不是一个典型的BDL患者，这一点在她的NEO PI剖面图上表现得就很明显。
在个体门诊治疗期间，Ruth完成了NEO PI。她的神经质得分比其他BDL患者低很多。在神经质领域的各个层面上，她虽然冲动，但焦虑、敌意、抑郁和易感性都较低。她也不是特别敌对（尽管我们推测，如果当时有NEO PI-R，她可能在宜人性的某些层面得分较低）。她确实有时会遭受心境障碍的困扰，但她不是那种特征性的焦虑或抑郁的人。她的边缘型病理，主要局限于冲动控制障碍。在外向性、开放性、宜人性和尽责性量表上，她也表现出了相对优势。用该测试的常模数据来看，这些量表得分意味着，她会以热情的态度走近心理治疗，并以开放和合作的方式接近治疗师（Miller, 1991; Waldinger, 1987; Waldinger & Gunderson, 1987）。她会认真负责，以一种严肃的态度去执行治疗任务。临床经验告诉我们，带有反社会特征（低尽责性）的BDL患者，治疗预后往往更差（Kernberg, 1984; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, & Applebaum, 1989; Robins, 1986）。而Ruth相对较高的尽责性和宜人性水平（与其他BDL患者相比处于平均水平但偏高），预示着一种负责任的、不会被操纵或欺骗侵蚀的治疗参与度。
Ruth倾向于将内在感受外化和行动化。在NEO PI上，这体现为外向性领域量表以及寻求兴奋分量表上的高分。不过，这种外向取向被她开放性的特点所调节。Ruth的反应水平似乎相对较低，在NEO PI上表现为高宜人性和高热情。她似乎能够进入一种富有成效的治疗关系，在其中接受他人的指导。起初她不信任治疗师，但很快就克服了疑虑和不确定感。在为期一年半的个体心理动力学心理治疗中，她的反应非常好，双方都同意结束治疗。在我们进行的门诊心理动力学治疗所涉及的31名边缘型患者中，她的治疗反应是最好的之一（Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, & Gilmore, 1992）。她之前表现出的所有行为冲动和自我毁灭行为，包括暴食、酗酒、性滥交和自杀行为，都停止了超过一年。她还开始从事一份全职的生产性工作。同样重要的是，她有了一位新的男性朋友，和她以前的伴侣不同，这位朋友对她没有虐待和破坏性。她在治疗中的热情，以及她在会谈内外的工作能力，似乎都与她的NEO PI剖面图相关联。这个剖面图所预示的治疗成功希望，比最初BDL诊断所提示的要乐观得多。她对治疗的反应性，以及她成功建立满意关系和就业的倾向，并不是BDL这个诊断能够揭示的，而是由她NEO PI剖面图中尽责性和宜人性的水平所提示的。
Marta
她是一位37岁的已婚西班牙裔女性，有三个孩子，拥有护理学学士学位。过去两年，她一直因为精神残疾而从当地一家医院的工作岗位上病休。Marta在天主教家庭长大，对自己依赖公共福利这件事怀有深深的愧疚。她的丈夫经营着一家相当成功的家族企业，每周工作超过70小时。他的工作安排，加上他自己的II型双相障碍病史，是Marta焦虑和愤怒情绪的重要来源。
Marta在学校时成绩中等偏上，表现不错，但经常因为对立、叛逆和反抗行为惹麻烦。老师们有时觉得她很让人困惑，因为她看上去是个聪明的孩子，做作业也很努力，可有时又会爆发出尖刻、充满敌意的怒火。在学校里，她除了反复被责骂、放学后留校、给家长写信和其他相对轻微的处罚外，从没受过什么重大的纪律处分。然而，她最亲密的朋友，是那些在学校表现很差、有严重纪律问题的孩子。Marta否认自己在青少年时期吸过毒或有过危险的性行为，但承认自己“偶尔会冒些险”。
Marta在一个有八个孩子的家庭里排行老二，也是第一个女儿。在这个家庭中，大多数不当行为都会招致严厉的体罚。每当父母发现她在学校受到纪律处分，她回家后也会受到严厉的惩罚，有时甚至会到留下瘀伤、伤口和疤痕的程度，同时还要做各种赎罪的事，以弥补父母认为她在教会眼中应该感受到的明显羞耻。14岁那年，Marta被一个家庭朋友反复性虐待——这件事她母亲很少承认，父亲和其他兄弟姐妹则主要把它当作一个耻辱的秘密。实际上，Marta被兄弟姐妹和父亲看作一个麻烦制造者，原因并不是她对性虐待的指控，而是虐待事件前后出现的其他行为和问题。她有时会被父亲称为“迷失的人”，父亲显然向她年幼的兄弟姐妹暗示过，不要走Marta的路。Marta觉得，自己经常被单独挑出来指责和惩罚，主要是为了警告甚至吓唬年幼的孩子要服从。作为第二个孩子，她承担了大量的家务责任，包括照看小孩，她对此非常认真。不过，她也承认自己确实经常做一些值得父母惩罚或斥责的事情，尤其是晚归、抽烟，或是“态度不好”。她说她经常和父亲发生口角，而父亲通常会用扇她一巴掌、让她回房间来解决问题。她描述自己对母亲怀有非常矛盾的感情。她因为“让母亲失望”而深感内疚，因为她有时会发现母亲在哭泣，或者为她的“迷失的灵魂”祈祷。然而，当父亲错误地或过度地惩罚她，母亲却被动地在一旁看着时，她又会对母亲感到愤怒和怨恨。
Marta在童年时期没有接受过任何正式的治疗，但离开家以后，就经常接受治疗了。从20岁出头开始，她持续接受心理治疗和多种精神科药物治疗。在进入DBT治疗项目（Linehan, 1993）之前，她因为自杀未遂和重性抑郁症住过七次院。最严重的一次是在29岁，她服用了近乎致命剂量的药物，只因为丈夫异常早地回到家中才偶然被发现。她说自己常常只想一死了之，好结束那弥漫在生活中的持续痛苦、愤怒、恐惧和空虚感。Marta在整个临床病史中，得到过多种诊断，主要是创伤后应激障碍（延迟发作）、重性抑郁症（复发性、重度、无精神病性特征）和广泛性焦虑障碍，以及BDL。有时她也报告有强迫性焦虑障碍的症状，但不清楚她是否完全符合该诊断的标准。她否认有任何临床上显著的酒精或物质滥用史。
入院后，Marta完成了NEO PI-R。这个剖面图因多种原因而引人注意。她表现出许多BDL患者常见的特质。在神经质维度上，除了一个层面以外，她在所有层面上得分都非常高——也就是愤怒敌意、自我意识、抑郁、焦虑和易感性（冲动性层面她“仅仅”是高）；这些特质常常迫使她寻求治疗，但治疗却很少能帮到她。在BDL患者中常见的两个宜人性层面，即顺从和坦率上，她得分也平均偏低，同时还伴有严重的不信任和怀疑感（低信任）。然而，与这些敌意表现不太一致的是，她在宜人性的谦逊和利他层面得分却是升高的。Marta常常表现得挑衅、对立和愤怒，特别是对权威人物，但她同时也非常自我牺牲、自我否定、自我贬低。她经常陷入言语争吵和辩论，但与此同时，也伴随着对他人真诚的温暖和关心。
同样具有信息价值的是她在尽责性各个层面上的升高。Marta在追求成就方面的得分非常高。可以说，她这辈子取得的成就不多，但如果考虑到她的童年经历、成长环境、同伴支持不足以及众多的精神问题，或许应该说，她已经取得了相当大的成就（比如，取得了学士学位，有一份稳定的工作）。无论如何，她显然渴望在自己做的每一件事上都取得成功，都能胜任。她把自己的能力描述为低下，不是因为她不看重能力，而是因为她认定自己无能。在责任感、自律和审慎这些层面，她也得分很高。Marta认真对待自己的责任，甚至为了达到目标而牺牲和拒绝享乐（有时候，这或许主要是为了取悦他人）。尽责性层面得分高，这在BDL患者中并不常见，但它预示着患者对DBT项目严格要求有潜在的响应能力。
使治疗变得更为复杂的是，她在开放性各个层面上的得分属于中等偏低。Marta在生活中的许多事情上，包括对自己的看法，都持有坚定、执着而且不容易动摇的观点。她以一种自我贬低的、抑郁的方式高度地自我批评，但同时又高度抗拒任何对这种自我批评的质疑。她有很强的宗教感、价值观和道德期望感。不过，她对自己内心的感受是开放和敏感的，而且确实认识到自己的内疚、痛苦和抑郁感受是有害的，是个问题。在质疑和处理自己的愤怒感受方面，她非常开放；随着时间推移，她对质疑自己的内疚和抑郁感受也变得更加开放。
Marta从住院部转到了日间医院，因为她仍然存在高且慢性的自杀风险。表面上，她很容易就融入了日间医院的DBT项目。她参加了所有预定的会谈、团体和活动。除此之外，Marta还自愿承担了额外的责任，例如成为患者自治组织的一员。跟大多数其他来访者不同，她常常待到很晚，帮着清洁人员以及为来访者准备早餐和午餐的公共区域进行打扫。然而，Marta非常不喜欢项目中的另外一些来访者，特别是那些文化和宗教背景与她不同的人。这和她价值观开放性低的特点是一致的，这种低开放性使得她倾向于对那些与她不同的人相对不那么宽容。她也不喜欢治疗中任何以某种方式挑战她那僵化对错观念的内容。Marta的治疗师们起初都很喜欢与她合作，但后来他们报告说，对她的挑衅、反对以及明显缺乏改变感到越来越沮丧。Marta坚信自己“软弱、坏、是个负担”，不配得到治疗团队的同情和努力，这种信念似乎不可动摇。尽管团队努力让她了解这些问题的生物和社会层面的成因，她仍然把自己的问题看作是道德根源造成的。
不过，Marta很好地适应了社交技能团体。她在完成那些能够提高她控制愤怒情绪能力的作业和任务上表现出色，这些任务帮助她更准确地理解别人真正在说什么，不再假设或预期别人会批评或虐待她。团体带领者通过交给她更多的任务，让她在这些任务中体验更大的成功和成就感，以此来挖掘Marta的优势。最终，她几乎成了年轻患者的导师，并且觉得，如果她想成为他们成功路上的“导师”，改善自己就是她的责任。她开车送他们回家，借钱给他们，允许他们遇到麻烦时“临时借住”在她家，并在他们违反规定时向团体带领者替他们辩护。卷入他们的问题对她有帮助，尽管有时这种卷入会变得有些过度。为了帮助她重新平衡与其他患者的互动，团体带领者为每一段关系都设定了具体的界限和目标。
Marta的个体治疗师最终放弃了挑战或对抗她那些强烈道德态度的尝试，转而专注于帮助Marta去原谅那些曾经虐待、冤枉或亏待过她的人（Sanderson & Linehan, 1999）。Marta发现，这种方法与她的宗教和精神价值观更加吻合，于是她努力去探索自己愤怒和痛苦感受的根源与来源。进展很慢，主要是因为她在看待他人和自己的方式上持续存在的僵化，但确实也取得了足够的进步，使她对愤怒和抑郁情绪有了显著更好的控制。她离开治疗时，并没有感受到内心的平静，但她确实对自己最终获得平静的潜在能力有了更强的信心。
Dayna
Dayna是一位20岁的白人女性，出生在德国，13岁离开母亲后，一直和父亲以及三个姐妹住在美国。据Dayna说，父母之间的冲突和配偶间的虐待，双方都有，导致了婚姻的破裂。她对早期的争吵没有太多清晰的记忆，但确实记得目睹过尖叫的谩骂、恶毒的指控和肢体攻击。Dayna的父母都曾在德国读完大学，但他们的事业却因双方严重的酒精依赖而受损。母亲酒精依赖是孩子们跟父亲走的主要原因，尽管Dayna也怀疑，父亲移居美国的决定可能对分离的决定起到了强迫作用。Dayna报告说，她总是觉得自己跟父亲比跟母亲更亲近，部分原因是母亲在喝醉时尤其显得难以接近和退缩。然而，Dayna说她“一直”想念母亲，总是想“再次和她亲近”。但她母亲却很少努力联系Dayna或其他孩子，也没有表现出任何想跟孩子们多待些时间的兴趣。
Dayna能说一口流利且完全没有口音的德语和英语，她的大多数朋友甚至不知道她曾在另一个国家待过，更不用说在那里长大了。Dayna从青春期起就认同自己是双性恋，她大部分的性关系都是与女孩或女性发生的。Dayna在10岁以前，还在德国时就开始饮酒了，来到美国后，又与童年和青少年时期的朋友大量使用酒精和大麻。她还描述自己的情绪会有强烈而迅速的波动，在压力大的时候，会进行表浅的割伤。她说自己常常感到空虚和烦躁，有时候会认真考虑通过自杀来“摆脱所有这些痛苦”。她说自己从来都不是对什么具体的事情感到不安，仅仅是觉得生活本身“就是一种空虚的浪费时间”。她在学校里并不是个大问题，成绩维持在B等平均水平。在她的成绩单上，老师们的评语包括“课堂上容易相处”、“没有发挥潜力”、“人缘好”、“有时叛逆、尖刻、愤怒”。Dayna报告说，自己有一些亲密的朋友，他们也和她一样，被学校里那些更主流、更受欢迎的青少年视为“奇怪”、“怪胎”或“被排斥的人”。不过，Dayna和她的朋友们积极参与了许多艺术和政治类的俱乐部。Dayna因为摄影方面的天赋和为学校另类报纸画连环漫画，在学校里得到了认可。和Marta相反，Dayna在价值观开放性上得分很高，这一点体现在她的艺术创作和非常规行为上，比如参加自由派政治俱乐部。
从16岁起，Dayna做过各种最低工资的工作，比如在餐馆端盘子，或者在录像带租赁店做店员。她说这些工作对她来说几乎没有困难，她选择这些工作主要是因为它们要求不高，让她可以偷懒。高中毕业后，她继续和父亲及两个姐妹住在康涅狄格州的农村，并以兼职形式上大学。Dayna的两个姐姐在青少年和成年时期的饮酒量都比较适度，显然没有到影响功能的地步；她们俩现在都已婚，并且有稳定的工作。Dayna的妹妹则持反对态度，彻底戒了酒，是一个保守基督教会的活跃成员。Dayna说她和姐姐们相处得不错，但不能容忍妹妹的保守主义。
Dayna的大学学业断断续续，基本上是不成功的，她在获得学位这件事上几乎没有取得任何进展。她第一次尝试进一所大型大学，入学考试的能力分数考得不错。然而，她酗酒、逃课、未能完成大部分作业，并在第一学期后就离开了。她曾短暂地去见过大学里的一位咨询师，咨询师建议她接受心理治疗并尝试药物，但Dayna拒绝了这些建议，说自己可以解决这些问题。随后，Dayna进入了一所为对人文科学感兴趣的学生设立的小型学院。她觉得自己和这些学生更合得来，但仍然感到抑郁，继续酗酒，有时还会“为了缓解压力”而割伤自己。在一次特别严重的酗酒狂欢后，她在宿舍里昏迷了过去，头撞在书桌上，额头的伤口需要缝三针。就在这时，一位大学咨询师坚持要求她必须去看社区里的心理医生，作为继续上学的条件。这位咨询师给出的诊断是酒精滥用、重性抑郁症（复发性、中度、无精神病性特征）和BDL。可她只参加了三次治疗。
然而，到了第二年，也就是Dayna 20岁的时候，她因为同时服用过量非处方药和酒精而导致自杀未遂，住进了医院。她在普通急症精神科住了6天，随后被转介去接受后续的门诊心理治疗。她的父亲坚持让她接受治疗，并威胁说，如果她不遵从，就切断所有的经济支持。作为门诊诊所标准评估工具包的一部分，Dayna完成了NEO PI-R。Dayna确实符合DSM-IV中BDL的诊断标准，并表现出该障碍患者的大多数特质。
Dayna在神经质的几乎所有层面上都有显著升高，只有一个例外。她表现出BDL患者常见的那种非常高的抑郁、焦虑、冲动性、愤怒敌意和易感性。然而，她否认有明显的自我意识感受，这可能实际上并不是该障碍的核心特质。Dayna感到非常脆弱、不安全和不稳定，但这更多不是体现在别人怎么看她或怎么感受她这件事上。她表示，自己常常不在乎别人对她的看法，有时还会表现出一些既引发他人反应又主动挑衅感知者的行为。Dayna并不像我们其他的DBT患者那样合群，或者人际参与度那么高，我们对她利用DBT项目中团体治疗和社交技能内容的动机或能力有些担忧。不过，她在热情维度上的高分，确实表明她有可能与她的个体DBT咨询师建立起牢固的融洽关系。
Dayna在尽责性的大部分层面上得分也较低。BDL患者在尽责性的某些层面，特别是自律和追求成就层面得分低，这并不令我们感到意外。但Dayna在大多数层面上的得分是持续地这么低，以至于我们预计，她在坚持一个要求严格的治疗方案方面，会遇到额外的困难。相对积极的一面是，Dayna在开放性层面上的得分是升高的。Dayna喜欢去探索那些替代性的信仰体系，并且可能有动力、或至少是愿意去探索和质疑她过去和现在的知觉、信念和行为。尽管她的学习习惯和成绩都不好，但她开放性的高分仍然为她带来了好的考试成绩。
Dayna被诊所分配给了这样一位DBT心理学家，他对于在BDL背景下治疗抑郁和酒精滥用有着丰富的经验。治疗师建议Dayna参加匿名戒酒会的会议，每周进行一次个体心理治疗和一次DBT技能训练团体，并开始服用抗抑郁药物。Dayna同意了后面三项治疗条件，但她拒绝参加匿名戒酒会。在两次参加了当地分会的会议后，她说她“讨厌”那里的氛围，觉得自己“太年轻了”，不适合参加这些会议。治疗师同意了让Dayna暂时避开治疗中的这一部分，考虑到了Dayna想要控制自己治疗的倾向。作为替代，治疗师同意让Dayna每天在日记卡上记录自己的饮酒情况，并承诺在治疗的第一年里减少并最终戒除饮酒。Dayna同意，如果在治疗的前六个月内她不能减少饮酒，或者如果她再次发生昏迷事件，她就会去参加匿名戒酒会。她还同意，不在醉酒状态下开车。
在治疗的头两个月里，Dayna的依从性很差。她有好几次差点就放弃了，也没有按照处方服药。参加团体时，她会坐在边缘位置，拒绝参与。她说她不信任治疗师，但在个体治疗中透露，她其实是害怕自己会和治疗师走得太近，最终会被抛弃，就像母亲当年抛弃她那样。Dayna缺席了许多次团体会谈，但却发现，在个体治疗会谈中去探索过去和当前的问题，对她非常有帮助。这些会谈特别聚焦在她的不信任感和怀疑感上。当Dayna被温和地指出出勤率差，并被告知除非改善否则就不能继续留在项目中时，她开始规律地参加团体，饮酒量也开始下降。她逐渐对其他团体成员和团体带领者建立起了更强的信任感。她尤其对他们所给予的回应方式有感觉，因为那并不是对她叛逆和被排斥者姿态的批评或拒绝，同时，了解他们的人生经历和相似的挣扎也让她感到高兴。
治疗目标最终被调整为，也包括在大学里取得更好的表现。她成为了一个扎实的学生，尽管在最开始，她需要团体工作人员和其他团体成员非常密切地监督她的出勤和作业完成情况。技能训练课程在帮助她更有效地走近他人方面发挥了重要作用。她遇到了越来越多像她一样的学生——那些曾经与精神问题作过斗争，但现在头脑清醒、成绩优异的人。经过14个月的治疗，Dayna开始了她的大学第二年学习，平均成绩达到了B+，饮酒量显著减少，并且加入了许多符合她价值观和兴趣的学校组织。她不是“主流”的，在着装和首饰上仍显得叛逆，但她功能良好，并且致力于改善自己的生活。她形容自己和治疗团队的关系，“是发生在我身上最好的事情”。
参考文献
- Sanderson, C., & Clarkin, J. F. (2013). Further use of the NEO PI-R personality dimensions in differential treatment planning. In T. A. Widiger & P. T. Costa, Jr. (Eds.), Personality disorders and the five-factor model of personality (3rd ed., pp. 325–348). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/13939-021...